唇颊缺损

口唇和面颊部的软组织缺损畸形，多由外伤 (如撕裂伤、火器伤等)，感染（如坏疽性口腔炎），或肿瘤(如海绵状血管瘤、唇癌等)切除等原因造成。唇颊缺损，不仅损毁容貌，并影响表情，以及进食、语音、呼吸等重要生理功能，下唇缺损，口涎不断外溢更为不便。口咽腔失去唇颊的屏蔽，冬季寒风直袭咽喉，易于染患呼吸道感染。发生在儿童时期的唇颊缺损，如未得及时治疗，还可导致颌骨发育、牙齿排列和咬的失常。 颊部缺损，常伴有真性或假性颞下颌关节强直，张口受限或甚至牙关紧闭。这些都进一步加重外形和功能的损害，并可能由于严重的进食困难，造成营养不良和身体发育障碍。
唇颊部缺损的修复，由于其所处部位，不但形态恢复要求高，且需要重建口腔的开闭功能，使下颌可以活动自如，以满足饮食和语音等的需要。修复前，在设计手术方法时，应对不同原因所致缺损的各自特点有所认识，并进行深入分析，以制定周密的治疗计划。外伤所致缺损，常有组织错位愈合因素，将错位组织复位后，往往发现缺损并不很大。感染所致缺损，一般组织破坏较深范围较广，并有瘢痕挛缩因素存在，故原始损伤面积多远较后期所见缺损大出很多，须准备充裕的组织以供修复之需。肿瘤切除所致的缺损，由于唇颊部的重要生理功能，即使为恶性肿瘤也常需即时修复，以维护一定的功能和减轻伤残。由于四周都属正常组织，便于移用，为修复时的有利条件。但恶性肿瘤有时切除范围在术中病理追踪检查下超出术前估计以致增加修复难度。因此，须具有应变能力。还应注意不可为减少困难而对肿瘤的切除有所姑息。
唇缺损的修复 因口唇及其邻近组织松动而富有弹性，色泽一致，厚薄适度，故应以尽量利用残留的口唇或局部邻近皮瓣修复为原则，不得已时才考虑远位组织移植的修复方法。应根据唇缺损的大小和部位选用适当的手术方式。
(1) 唇缺损的宽度如不超过全宽度的1/4～1/3，且周围组织不受瘢痕牵制时，一般均可直接分层缝合，并不至有明显张力和形态改变。红唇部应以红唇瓣左右拼插交错缝合，勿成直线。
(2) 唇缺损超过全唇宽度的1/3，且相对应的口唇完整无缺时，最适于采用交叉唇瓣法修复。由于上下唇组织解剖结构的一致，故术后外观和功能均佳。唇瓣因蒂部包括唇冠状动脉，血运充沛，和轴型皮瓣相似，且蒂部狭细移转灵活和岛状皮瓣相似。手术分两期完成。
第一期，在与缺损相对应的口唇部位，形成以红唇部为底、底的一侧红唇为蒂的三角形唇瓣。三角形的底宽为缺损的1/2，高度与缺损相等。这样术后上下唇宽度的比例关系不变。因唇冠状动脉位于红唇部的口唇粘膜和口轮匝肌层之间，故切开形成唇瓣时，粘膜侧切口以切至红唇与皮肤交界线处相当的水平为限，以免伤及动脉。皮肤侧的切口则可向红唇内延伸直至将口轮匝肌几近完全切断为止，蒂部愈窄，移转也愈方便。将所形成的唇瓣旋转180°移转，嵌入唇缺损处，上下唇各自分层缝合。术后暂用吸管进流质饮食，数日后可改吃半流食和软食。
第二期，于2～3周后施行。术前数日可行蒂部的夹压训练。切断蒂部的位置应保证予缺损侧以充分的组织，以免造成红唇部因组织不足而形成切迹状的小缺口畸形。断蒂后上下唇各自修整后缝合(图1)。如口唇缺损较大，以此法修复后可能出现口裂较小，可于第二期手术的同时行两侧口角开大术(见“口周瘢痕挛缩”)。

图1 交叉唇瓣
(1)上唇缺损以下唇唇瓣修复，图示切口； (2)唇瓣形成后向上唇旋转180°移转； (3)移转后缝合； (4)断蒂，修复完成。

(3) 唇缺损的宽度，上唇不超过唇全宽度的1/2，或下唇不超过全宽度2/3，且两侧口角完整时，可利用交叉唇瓣以唇冠状动脉为蒂的原则，将唇瓣扩大成扇形，称为扇形唇瓣，借以移转较大面积的组织，修复范围较广的缺损。如术后口裂狭小，可于日后再行口角开大术(图2,3)。

图2 扇形唇瓣法修复上唇缺损
(1)切口设计，由两侧下唇偏外方适当部位的红唇与皮肤的交界线开始，斜向外下方延伸，然后折向上，绕过口角引向上唇，顺鼻唇沟至鼻翼外侧，再转向缺损的底部； (2)扇形唇瓣形成后，将其上唇部分的唇瓣相向牵拉互相在中线相接缝合，下唇部分的唇瓣各旋转约60°后，蒂部即形成新的口角，并将唇瓣与在原切口外侧所作的相应切口相缝合。

图3 扇形唇瓣法修复下唇缺损
(1)切口；(2)扇形唇瓣形成和移转；(3)修复后。

(4) 唇缺损位于上唇，为全唇宽度的大部分或接近全部时，还都可用鼻唇沟瓣法修复。如缺损过宽，单纯以两侧鼻唇沟瓣修复后的上唇常过于紧张致上下口唇比例失调，可再结合交叉唇瓣法共同修复，则效果较佳(图4,5)。

图4 两侧鼻唇沟瓣修复上唇中央部的较大缺损
(1)切口设计，瓣的下缘为残留上唇的游离缘，上缘与鼻唇沟一致，瓣的宽度与唇的长度相等； (2)两瓣旋转移转互相缝合修复后。

图5 两侧鼻唇沟瓣结合交叉唇瓣修复上唇中央部较大缺损
(1)切口；(2)第一期修复术后。

(5) 唇缺损位于下唇时，还可采用推进移转的颊瓣法修复，如所需颊瓣的长度较大，切开时注意勿损伤腮腺导管 (图6)。

图6 两侧颊瓣修复下唇全缺损
(1)切开，形成两侧颊瓣，在蒂部的上方和下方各切除一三角形组织块（上方切除部位应在鼻唇沟部），以免移转后出现皮肤皱襞： (2)两颊瓣相向推进移转后相接缝合，并将口腔粘膜剥离向外翻转形成红唇。

(6) 唇缺损巨大，或包括上下口唇，局部和邻近部位都无可供利用形成组织瓣修复的条件时，则只有采取远位皮瓣、皮管、肌皮瓣，或游离皮瓣等法修复，衬里多用皮瓣或皮管自身制作法构成。此类方法修复的口唇外形常较臃肿，皮肤色泽也较差。远位皮瓣或皮管手术次数多，在移转过程中还多需行体位制动，痛苦也较大。
(7) 唇缺损仅限于红唇部，其修复有唇粘膜外翻法(见图6 (2))、口腔粘膜游离移植法、以唇冠状动脉为蒂的轴型或交叉红唇瓣法以及帘幕式唇粘膜瓣法等，可根据缺损的厚度、部位等的不同选用适当的手术方法 (图7,8,9)。

图7 轴型粘膜瓣修复红唇缺损
(1)以下唇左侧轴型粘膜瓣修复上唇右侧红唇缺损（第一期术后）; (2)以上唇右侧轴型粘膜瓣修复上唇左侧红唇缺损。

图8 交叉红唇瓣修复上唇红唇缺损
(1)切口；(2)修复后（第一期）。

图9 帘幕式唇粘膜瓣修复上唇红唇缺损
(1)第一期术后，粘膜瓣移转；(2)第二期手术，断蒂，修复完成。

颊缺损的修复 颊缺损如伴有唇缺损，则增加了修复的复杂性。颊部的修复，须注意移植的组织应较充裕和松动，以保证下颌有充分的活动度，满足张口的需要。颊缺损，可以依照下述常见三类情况采用相应修复手术方法。
(1) 颊缺损深度限于皮肤和皮下软组织，表现为凹陷瘢痕畸形，多由外伤或感染引起，一般无功能障碍，偶见发生下睑外翻或口角歪斜。此类缺损的修复，如凹陷范围较小，局部瘢痕面积也不大时，可于切除瘢痕后充分松动创缘，并以真皮、脂肪或筋膜移植填平凹陷后直接缝合创口修复。如凹陷范围较广，局部瘢痕面积也较大时，可于切除瘢痕后，以耳前和耳后或颈部的局部旋转皮瓣修复创面(图10)。如局部厚度仍嫌不足，可再行组织移植填充术。

图10 耳前后和颈部局部旋转皮瓣修复颊部皮肤缺损
(1)皮瓣的切口；(2)移转修复后，供皮区移植中厚皮片。

(2) 颊缺损限于口腔粘膜，表现为颌间瘢痕挛缩，或并无骨性愈着的假性颞下颌关节强直，张口受限甚或牙关紧闭。多因吞食腐蚀性化学药物或坏疽性口腔炎所致。治疗措施为彻底切除颊粘膜部的瘢痕组织，充分松解挛缩，尽量恢复张口功能，如能达到上下切牙间可容两横指宽宽度，术后可望取得较好的疗效。粘膜创面以自少毛供皮区切取的中厚皮片移植修复，用内嵌植皮法固定。并用口塞塞入上下磨牙间保持开口状态。皮片存活后，在一定时期内仍须以口塞持续支撑，防止后期收缩以巩固疗效。如颊粘膜的缺损较深涉及肌肉组织时，则宜用皮瓣或皮管修复，经沿下颌缘所作的贯通切口或经口植入。
(3) 颊缺损呈洞穿性，口腔与外界直接相通。如伴有颌间骨性愈着或真性颞下颌关节强直则治疗更为复杂，多由坏疽性口腔炎或火器伤所致。洞穿性缺损的修复，包括衬里和外被组织两部分。小型洞穿缺损，衬里可用缺损周缘的局部翻转皮瓣构成，外被组织以颈下颌的局部旋转皮瓣修复(图11)。小型洞穿缺损贯穿口角者，可先按Z成形术原则修复口角，再用与上相同的方法闭合颊部孔洞 (图12)。大型洞穿性缺损，以及伴有颌间瘢痕挛缩、骨性愈着，或唇或鼻缺损时，修复所需的组织量甚大，需行远位皮瓣或皮管手术，以提供丰富的组织满足复杂修复的需要。衬里部分，如用局部翻转皮瓣法，将扩大颊皮肤创面的面积，且因洞穿缺损甚大，局部条件往往不足。如用先期皮瓣下移植皮片形成衬里法，则由于后期收缩较多，尤其是用以覆盖颌间骨性愈合的凿开骨面，常不能适用。故常用皮瓣皮管自身制作衬里法，即将皮瓣自相折叠为两层，一层制成衬里，一层用以修复面颊皮肤缺损。或将皮管反复移转，一部分用为衬里，另一部分用于面颊，或还包括唇、鼻缺损的修复。外被组织的修复，除可和制作衬里共用一个皮瓣或皮管外，也可另用一个皮瓣或皮管，或用皮管的一端连接一个皮瓣等方法修复。皮管和皮瓣相结合法，皮管有时仅起蒂的作用以便于移转，有时也供修复之需。皮管的供皮部位常选用前胸壁，因其色泽较好，厚度也较合适，且可直接移转，故胸肩峰皮管常属首选。如修复所需组织量很大，则常需以腹部为供皮区所形成的皮瓣或皮管，但肤色较深暗，皮下脂肪较厚，且不能直接移转，需借腕臂的携带，移转中需行肢体制动，较为痛苦。在条件具备的情况下，如能行游离皮瓣或肌皮瓣手术修复，则可以减少肢体制动的痛苦和缩短治疗期限(图13,14)。

图11 小型洞穿性缺损修复法
(1)缺损部位，衬里翻转皮瓣和颈下颌皮瓣的切口； (2)修复后，颈下颌皮瓣的供皮区植以皮片。

图12 贯穿口角的颊洞穿缺损修复法
(1)先按Z成形术原则修复口角； (2)口角修复后。

图13 颊部较大型洞穿性缺损以胸肩峰皮管胸端连接皮瓣和局部翻转皮瓣制作衬里法修复
(1)右颊洞穿缺损； (2)皮管-皮瓣移转修复中，胸壁皮瓣的供皮区行皮片移植>术。

图14 左颊大型洞穿缺损并有上唇和鼻翼的缺损，皮管兼用于衬里、面颊皮肤、上唇和鼻翼的综合修复
(1)畸形所见；(2)皮管修复术中； (3)修复后。