各部与各类战伤麻醉

据战伤部位、性质和要求，选用最佳麻醉处理方案是战伤麻醉的一项重要原则，对顺利完成战伤救治，提高治愈率，减少并发症十分重要。
颅脑伤麻醉 颅脑战伤很易发生脑肿胀，在麻醉处理中，要预防颅内压进一步增高，避免缺氧和二氧化碳蓄积，保持呼吸道通畅，及时纠正呼吸紊乱，必要时立即气管内插管行人工辅助呼吸。对失血性休克伤员，应及时补足血容量，避免脑组织缺血、水肿。局限性颅脑伤无意识障碍者，可在局麻下处理。昏迷伤员宜先行气管插管，以便于术中呼吸管理。无疼痛反应者，可单纯供氧不用麻醉。意识不清而躁动的伤员，可用硫贲妥钠和潘可罗宁作快速插管，行气管内全麻。用琥珀胆碱时，应先静注小量筒箭毒，预防颅内压升高。麻醉维持可用氧化亚氮或静脉复合麻醉。麻醉过程中适当过度换气，避免呛咳屏气。若用紧闭法麻醉，要注意钠石灰质量。伤员体位除适合手术需要外，要有利于维持通气量和静脉回流。头部稍高，避免颈部扭曲和胸、腹部受压，防止气管导管扭折。输血通路要保持通畅。根据失血量调节输血速度。颅内压过高时，可静脉输注甘露醇。术毕若脑水肿较重或伤员有呼吸紊乱，暂时保留气管插管或行气管切开，注意呼吸管理。
颌面伤麻醉 表浅软组织撕裂伤或单纯骨折，可用局部麻醉或神经阻滞麻醉。爆炸伤或伤口已感染者，应选用气管内全麻。严重颌面伤，由于口咽部组织水肿、骨折移位、伤口出血等，使声门不易显露，气管内插管颇困难，可在表面麻醉下或辅用氟芬合剂行清醒插管，以免发生严重意外。插管有困难时，可行气管切开插管，选用氟烷、甲氧氟烷、氧化亚氮或静脉复合全麻维持。手术开始前要妥善安置伤员体位，避免颈静脉回流受阻，以防颈内静脉高压，导致颅内压增高。颜面部血运丰富，手术中失血较多，应保证输血通畅。术后应保持呼吸道通畅，待伤员清醒后拔管。需行颌间钢丝固定者，为防止伤员发生呕吐、误吸，手术应推迟到胃排空后施行。颈部伤麻醉 颈部大血管伤后，血肿或软组织肿胀可使气管受压或移位，伤及气管，还可并发纵隔气肿，均导致呼吸障碍。行气管内插管时，除估计无困难者外，不宜选用快速插管。咽喉或气管伤宜早作气管切开。麻醉维持可用氟烷、甲氧氟烷、氧化亚氮或静脉复合全麻。颈部大静脉伤出现空气栓塞危象时，应立即压迫封闭伤口，迅速使伤员改为左侧卧位，使空气积存于右心腔，然后穿刺抽气。颈总或颈内动脉伤，需暂时阻断颈总动脉时，宜用低温麻醉，若在常温下手术，则每次阻断循环时间不超过20分钟。
胸部伤麻醉 并发大量血气胸，尤其张力性气胸时，应先在局麻下穿刺抽气、抽血或闭式引流。局限的胸壁软组织伤和单肋骨折，可在局麻或肋间神经阻滞麻醉下处理，胸部伤需在气管内全麻下手术。快速诱导插管后，以静脉复合全麻、氟烷、氧化亚氮等维持，加用肌肉松弛药辅助，以加大肺顺应性，并克服开胸后浅全麻所致的呼吸紊乱。麻醉中注意保持呼吸道通畅和维持足够的通气量。肺实质损伤或支气管断裂时血液可流入气管内，导致呼吸道阻塞，可选用双腔支气管导管隔离两肺，使伤侧血液不致流入健则。严重失血休克伤员，应在中心静脉压监护下输血、补液。已出现“湿肺”综合征时，输血和补液应谨慎，结合临床变化调整输血或补液速度。
心脏与大血管伤麻醉 心脏伤常导致心包填塞，前沿医疗机构很难救治，若能送达医院，应在局麻下先行心包穿刺减压，穿刺失败，可先在局麻下切开心包，引流减压后再开始全麻。心包切开前切忌呼吸道加压，以免进一步降低每搏血量。胸腹部大血管伤，脉搏能触及者，应立即行“清醒气管插管”或仅在肌肉松弛药下插管和供氧，在使用镇痛药物下先行止血，待血压上升后再加用全麻药。一般外周大血管损伤，宜以安定或氯胺酮，辅用琥珀胆碱行快速插管，禁用硫贲妥钠。麻醉宜以氧化亚氮或乙醚浅全麻维持，并辅用肌肉松弛药。术中要保证快速输血。下腔静脉损伤时，不宜在下肢输血或给药。出血控制，血压上升后，输血仍应持续，直到不用血管收缩药血压仍能稳定在接近正常水平为止。胸腔内积血若无污染，经过滤后可作自身输用，并给抗菌药物。
腹部伤麻醉 已呈现失血性休克的伤员，麻醉前应快速输血或血浆代用品、电解质液等，待脉率减慢血压回升时，即可开始全麻。情况紧急亦可在抗休克治疗的同时进行麻醉。并发弥漫性腹膜炎及中毒性休克的伤员，麻醉前应纠正因大量血液外溢所致的血容量不足和水盐代谢紊乱。快速诱导插管后，以浅乙醚、氧化亚氮或静脉复合全麻维持，并辅用肌肉松弛药。可酌情于颈静脉或锁骨下静脉穿刺插入静脉导管，以保持输血速度和测定中心静脉压。脾破裂及血管损伤的腹腔内积血可收集回输，血源缺乏而伤员又急需输血时，肝破裂的积血亦可收集回输。
四肢与骨盆伤麻醉 单纯四肢骨折、血管伤或软组织伤，可选用局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉。硬膜外麻醉可扩张血管，对下肢血管修复手术有利，在休克纠正条件许可时可适当选用。骨盆骨折多合并脏器损伤，失血多，宜选气管内浅全麻。下肢战伤并发气性坏疽时不宜用椎管内麻醉，且注意补充血容量和预防急性肾衰。体温过高时要行物理降温。肢体因止血带或其他原因受压超过一小时以上或有广泛肌肉损伤时，在麻醉过程中及手术后要注意观察每小时尿量，并使用甘露醇或速尿以预防急性肾功能不全。骨折伤员出现发绀或呼吸困难时，应考虑脂肪栓塞的可能，针对检查情况进行处理。
脊髓伤麻醉 脊柱与脊髓伤伤员搬动要非常小心，颈、胸段脊髓伤合并截瘫时，通气量降低，需行气管内全麻，快速插管宜用潘可罗宁取代琥珀胆碱，或在注药前先静注小量筒箭毒，预防琥珀胆碱所致的心搏骤停。颈段脊髓伤早期，常出现心动过缓和低血压，而输血过多又易发生肺水肿，宜在中心静脉压监护下输血。后期心血管功能亦不稳定，全麻后血压可急剧下降，继之又会突然上升并伴心律失常，处理低血压时，应考虑这一情况，不宜贸然使用血管收缩药。合并高位截瘫的伤员，若估计呼吸功能障碍难于短时间恢复，拔管前宜行气管切开，以便于术后清除呼吸道分泌物和使用呼吸器。
烧伤麻醉 烧伤初期处理可由静脉注射适量的吗啡、哌替啶、镇痛新、氟芬合剂等药物，以达到镇痛目的。大面积烧伤，特别是头颈部烧伤，要注意保持呼吸道通畅，有呼吸道梗阻或估计后送途中难以保持通畅者，后送前先行气管切开。烧伤早期清创多在伤情未稳定下进行，氯胺酮静脉麻醉镇痛满意，不加重休克，很少导致呼吸道梗阻。四肢、躯干或颈部环形三度烧伤须行焦痂切开时，由于无痛觉存在，无须麻醉即可手术。大面积烧伤切痂植皮仍用氯胺酮麻醉，辅用γ-羟基丁酸钠、氟芬合剂或冬眠合剂，可延长麻醉时间，但苏醒延迟，应注意保持呼吸通畅。大面积烧伤复合其它部位战伤应选用气管内全麻。使用琥珀胆碱行快速插管时，应警惕心搏骤停的意外。
化学毒剂复合伤麻醉 刺激性毒剂作用短暂，很少干扰呼吸和循环，麻醉无特殊困难。窒息性毒剂中毒，选用全麻药应以不引起激动、呕吐和呼吸道分泌物增多，不刺激肺实质为原则。快速插管后，用静脉复合全麻维持，辅用肌肉松弛药行控制呼吸时，宜用呼吸器或空气麻醉机而不用紧闭式麻醉机。神经性毒剂伤麻醉处理首先选用局麻或神经阻滞麻醉，需时较长的大手术或有呼吸功能不全的伤员，应选用气管内全麻，以洋金花碱为主的静脉复合全麻或氧化亚氮维持麻醉。术后若呼吸未恢复，可给以解毒剂，如依色林、新依色林或呼吸中枢兴奋药。一氧化碳中毒宜选用局麻或神经阻滞，有条件应送高压氧舱救治。
放射复合伤麻醉 手术应力争在放射病反应期或潜伏期内进行，尽可能使手术切口在极期前愈合。在极期除紧急抢救外，不宜施行手术。放射性复合伤易发生休克、水盐代谢紊乱和感染等。如果合并心、肺冲击伤或胃肠道病变时，生理功能紊乱更为严重。伤员遭受放射性损伤后，对麻醉的耐受性将大为削弱，麻醉应充分考虑药物对重要脏器的不利影响。局麻和神经阻滞麻醉对伤员影响最小，应首先选用，但在手术前应洗消沾染的放射物质，以免将放射物质带入体内。椎管内麻醉对循环有直接影响，不宜使用。多部位或胸腹伤，在放射病反应期、潜伏期和恢复期可选用氧化亚氮和乙醚吸入麻醉。伤员合并肺冲击伤或呼吸道烧伤时禁用乙醚。静滴普鲁卡因可缓解症状，降低神经系统兴奋状态，减少恶心、呕吐，恢复食欲，因此，选用普鲁卡因静脉复合全麻较吸入麻醉有利，以氯胺酮为主的静脉复合全麻，对呼吸循环影响小，不损害肝、肾功能，可酌情选用。放射病复合伤伤员的麻醉用具应严格消毒，并注意无菌操作，以减少感染机会。输血时要尽可能用新鲜血液。手术过程中需用升压药时，宜选用直接作用于心血管系统的药物。注意保持呼吸道通畅，避免呼吸抑制，并应增加吸氧浓度。