口腔颌面局部麻醉

局部麻醉药物能暂时性阻断身体一定区域的感觉神经传导功能，使其失去痛觉，便于施行手术，病人仍保持清醒状态。理想的局部麻醉药物应具备以下条件：毒性低，转化降解快，反复多次用药，体内无蓄积。可逆性强，对组织无刺激或损害，无不良反应及副作用，不遗留后遗症。通透性强，弥散广，作用快而时效长。口腔颌面部手术常用的局麻药物见右表：
局麻药液中加肾上腺素是为了减慢局麻药吸收，减少毒性反应和延长作用时间。常用肾上腺素为1:250,000～500,000。患有严重心脏病、甲状腺功能亢进、高血压以及糖尿病的病人，局麻药中忌用血管收缩药。
局麻方法 口腔颌面外科临床上应用的局麻方法有：冷冻麻醉、表面麻醉、浸润麻醉和阻滞麻醉。

口腔颌面常用的局麻药物

名称	浓 度			最大 剂量 (g)	作用 时间 (h)
	浸润 麻醉	阻滞 麻醉	表面 麻醉
普鲁 卡因	0.25～ 1%	1～2%	—	1.0	1～2±	不要与抗胆碱酯 酶药如新斯的明等 同用，因能暂时制 止血浆酯酶的活 动，可以加重普鲁 卡因的毒性
利多 卡因	0.25～ 0.5%	1～2%	2%	0.4～ 0.6	11/2～2	作用快而强，局 麻成功率高，过敏 反应发生率较普鲁 卡因低，但毒性比 后者高，可产生耐 药性。如用量加大， 易发生蓄积中毒
地卡 因	0.05～ 0.1%	0.1～ 0.3%	0.5～ 2%	0.08～ 0.1	2～3	通透性强，表面 麻醉效果好，但它 在体内转化降解比 普鲁卡因慢，毒性 比后者约大10倍
卡波 卡因	0.25～ 0.5%	1～2%	1～2%	0.4	11/2～2	可引起蓄积性中 毒，孕妇宜慎用， 可不加肾上腺素。 贫血、先天性或自 发性变性血红蛋白 血症禁用
丙胺 卡因	1%	1.5～ 3%		0.6	2～3	通透过胎盘快， 孕妇慎用，本药可 不加肾上腺素
勃庇 伏卡 因	—	0.25～ 0.5%	0.5%	0.1～ 0.2	5±	麻醉效果比利多 卡因强4倍。在血 液内浓度低，体内 蓄积小，时效长， 比较安全

1. 冷冻麻醉：麻醉药物可使局部组织迅速散热，皮肤温度骤然降低至-15～-20℃，而使痛觉消失，从而达到暂时麻醉效果。常用的药物是氯乙烷。可作粘膜下和皮下脓肿切开引流。手术时间要短，在痛觉未恢复之前即已完成手术。氯乙烷刺激性强，应保护手术区周围皮肤、粘膜，要避免吸入氯乙烷蒸汽而产生全身麻醉作用。
2. 表面麻醉： 涂布或喷注麻醉剂于手术区粘膜表面，药液吸收后可麻醉末梢神经，以达到痛觉消失目的。常用1～2%地卡因、2%利多卡因。目前，临床上也采用中草药作表面麻醉剂。
3. 浸润麻醉：局麻药液注入组织内，以麻醉神经末梢，使失去传导痛觉的功能而产生麻醉作用。麻醉方法，是将针尖刺入皮内或粘膜内注入少许药液使成一小皮丘，再从此沿切口线作皮下或粘膜下注射。根据需要由浅入深分层注射于手术区组织内，也可在切口周围作环状浸润。手术范围大者亦可采用匐行浸润麻醉法，即以低浓度(0.25～0.5%)普鲁卡因溶液沿切口部位浸润皮肤，并加压注入皮下组织和筋膜间隙内。药物在组织中广泛扩散，渗入神经组织内，产生良好的麻醉效果，同时减少出血，分离组织容易，手术野清晰。一般在上前牙、下颌切牙的牙槽部位，均可作浸润麻醉。在手术区唇、颊侧粘膜皱折处作刺入点，针尖抵达骨膜上，然后使针约与骨面平行，从骨膜上滑行至应拔除牙的根尖部，注射药液1～1.5ml，若需同时麻醉几个区域，可将针斜向前或后注射到各个牙的根尖部。
4. 阻滞麻醉： 局麻药注射到神经干或主要分支附近，以阻滞神经末梢传入的刺激，使神经干分布的区域产生麻醉效果。施行阻滞麻醉时，必须熟悉口腔颌面部局部解剖、三叉神经的通路与分布。严格遵守无菌术，勿将药液注入血管内。
(1) 上颌神经阻滞麻醉 （圆孔注射法）:有以下三种方法：
❶颧下注射法： 以眶外下缘垂直线与颧骨下缘相交处，即相当于颧骨突起之下后，喙突之前的凹陷处为刺入点，针刺入皮肤后，使针尖向上、向内、向后刺入，沿上颌结节骨面直达翼腭凹。此时，回抽无血即可注入麻醉药液3～4ml (图1)。麻醉区域为同侧整个上颌及同侧鼻、下睑、上唇和软、硬腭。
❷颧下翼突注射法：用21号长注射针，从耳屏前约2.5cm，相当颧弓下缘，乙状切迹中点作为刺入点，先作一皮丘，然后垂直进针约4cm左右、针尖即可触及蝶骨翼外板。在距皮肤1cm处，重新退针至皮下，使针尖向前上偏斜15度角，重新刺入原有深度，针尖即可进入翼腭凹。回抽无血即可注射药液3～4ml，麻醉上颌神经。麻醉区域同颧下注射法。
❸翼腭管注射法：病人头后仰，大张口，注射针从对侧下颌尖牙与双尖牙之间往上、后、外的方向在第三磨牙腭缘至腭中线的中外1/3交界，硬软腭交界前0.5cm处刺入腭粘膜，然后移注射器至同侧找到腭大孔缓慢推进入翼腭管，进针深度约3～4cm直达翼腭凹近圆孔处，可麻醉上颌神经。此法应注意进针方向及速度，以免断针。

图1 上颌神经中枢性阻滞麻醉

A.颧下喙突前注射法右上图示进针位置 B.颧下翼突注射法。1. 进针方向直达翼板，2. 向前上方偏斜15°达圆孔。右下图示进针位置

(2) 上牙槽后神经阻滞麻醉（上颌结节注射法）:病人采取坐位，头微向后仰，使上颌牙颌面与地平面成45°角，半张口使唇部松弛。术者左手持口镜，将口角向后上方牵开。以上颌第二磨牙远中颊侧根部口腔前庭粘膜皱折作为进针点。在上颌第二磨牙尚未萌出的儿童，则以上颌第一磨牙远中颊侧根作为进针点。在上颌磨牙已脱落的成年人，应以颧牙槽嵴为注射标志，因其位置正对第一磨牙，从而可以估计第二、三磨牙的正确位置。按进针标志，针尖斜面向着骨面，注射器与同侧上颌后牙成45°角，向上、后方向刺入。在进针过程中，同时要将针管向同侧口角方向转动，目的是使针尖能沿着上颌结节外后面滑动。向上、后、内方向进针约2cm左右深度，针尖即达上牙槽后神经附近，回抽无血即可注射药液1～1.5ml。注射3～5分钟后可麻醉同侧上颌磨牙(注意第一磨牙的颊侧近中根由上牙槽中神经分布，因此，在拔除上颌第一磨牙时尚须在该牙颊侧近中根部的粘膜皱折处作浸润麻醉)牙槽骨及其颊侧的牙周膜、骨膜、龈粘膜。
(3) 眶下神经阻滞麻醉： 临床上常采用口外眶下孔注射法。眶下孔位于眶下缘中点下方5～7mm处，用力压迫该处可有明显痛觉。用左手食指扪出眶下缘，拇指固定颊部软组织，右手持注射器在鼻翼外侧约0.5cm处作为刺入点。使注射器与皮肤成45°角，斜向上、后、外方向直接刺入眶下孔。有时针触及骨面而不能进入管口，则应注射少许麻药，然后将注射器退出少许，改变方向后重新寻找眶下孔，直到感觉没有阻力时，表示已经进入眶下管，刺入少许即注射局麻药液0.5～1ml。如刺入管内可以同时麻醉眶下管内的上牙槽前、中神经及眶下神经终末支。但须注意不可刺入太深，以免损伤眼球。眶下神经阻滞麻醉也可用口内注射法。向前、向上牵引上唇，以上颌侧切牙根尖粘膜皱折作为刺入点，往上、后、外方向，并与中线成45°角，对准眶下孔标志直接刺入，即可达眶下孔。此法要直接进入眶下管比较困难。注射3～5分钟后即显效，麻醉同侧下眼睑、鼻、眶下部、上唇及上颌前牙、双尖牙，包括这些牙唇侧或颊侧的牙槽骨、骨膜、龈粘膜等组织。
(4) 腭前神经阻滞麻醉（腭大孔注射法）:病人头后仰，大张口使上颌牙颌面与地面成60°角。 腭大孔的解剖位置在上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线弓形凹面的中点，临床上的解剖标志相当于腭侧牙龈缘至腭中线的中外1/3交界(颌平面观)，软硬腭交界前约0.5cm处。 注射针从对侧下颌尖牙与第一双尖牙之间，往上、后、外的方向在腭大孔标志稍前方刺入腭粘膜。注射1～3分钟即可显效，麻醉同侧磨牙、双尖牙腭侧的粘骨膜、牙龈及牙槽骨，其在中线与对侧腭前神经吻合。
(5) 鼻腭神经阻滞麻醉（切牙孔注射法）:病人头部尽量后仰，大张口。切牙孔位于上颌中切牙腭侧，腭中缝与左、右单尖牙连线的交点上。表面有梭形的腭乳突覆盖，以此作为注射标志。上颌前牙缺失时，以唇系带为准，向后越过牙槽嵴约0.5cm作为刺入点。将注射器摆在左侧上颌单尖牙处，使针尖斜面向着骨面，从腭乳突之侧缘刺入粘膜。然后将注射器移至中线，使注射针的方向与中切牙的长轴平行，往上、后进入切牙孔或进入切牙管内，深约5～7mm，注射麻醉液0.3～0.5ml。注射3～5分钟后即可显效，麻醉两侧尖牙连线前方腭侧的牙龈、粘骨膜、尖牙远中腭侧与腭前神经吻合，因此在尖牙远中腭侧的组织未被麻醉。
(6) 下颌神经阻滞麻醉（卵圆孔注射法）:用21号长注射针，从耳屏前约2.5cm，相当于颧弓下缘，乙状切迹中点作刺入点。注射针与皮肤呈垂直进针，深达4cm左右针尖即触及蝶骨翼突外板。然后退针至皮下，使针尖向后、上方偏15°角，再进针至原深度，针尖即达卵圆孔附近。回抽无血即可注射局麻药液3～4ml(图2)。麻醉同侧下颌骨、下颌牙、舌、口底以及下颌骨周围组织、颊部组织、颞部皮肤和升颌肌群。

图2 下颌神经中枢性阻滞麻醉法
1. 进针方向直达翼板2. 向后上方偏斜15°达卵圆孔

(7) 下牙槽神经阻滞麻醉： 是临床上常用的方法，分为口内、口外两种注射法，前者应用最广。
❶口内法：当病人大张口时，口腔两侧磨牙后与咽部之间，各有一垂直向的粘膜皱襞，称为翼下颌皱襞，此即下牙槽神经阻滞麻醉的重要解剖标志。以颊脂垫尖部，即翼下颌皱襞中点外侧3～4mm处作为注射刺入点，此点恰在下颌磨牙颌面之上1cm假想平面的粘膜上，由此进针可越过下颌小舌的阻挡。若遇到颊脂垫尖不明显或上、下颌磨牙缺失的病人，可以在大张口时上、下颌牙槽嵴之间的中点与翼下颌皱襞中点外侧3～4mm的交点， 作为注射标志。 病人大张口时，下颌牙颌面应与地平面平行。将注射器摆在对侧下颌双尖牙区，与中线约成45°角，注射针应高于下牙颌面1cm并与其平行。按照上述的注射刺入点进针，一般深约2.5cm左右即达下颌支内侧，可触及下牙槽神经沟骨面。回抽无血，即可注射药液1.5～2ml。注射后5分钟左右显效，麻醉同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、双尖牙至中切牙唇（颊）侧牙龈、粘骨膜、下唇及颏部。
❷口外法： 张口受限的病人或口内进针区有化脓性炎症及肿瘤时可采用口外注射法。自耳屏前至嚼肌前缘与下颌骨下缘相交之点作联线，联线的中点即大致相当于下牙槽神经孔上方的下牙槽神经沟部分，此点即为注射时针尖应到达的部位，称为注射点。自下颌角至嚼肌前缘之中点定为刺入点。在刺入点至注射点之间的联线，即表示针刺入后走行路线及深度。注射针从刺入点刺入，紧贴下颌支内侧面，进针至上述深度。回抽无血即注射药液2～3ml。麻醉区域及效果同口内法。(图3)

图3 下牙槽神经阻滞麻醉

A.成年人下颌孔的位置。1. 下颌牙颌延伸平行线；2.下颌孔； 3.下牙槽突舌侧缘延伸平行线；
B. 口内注射标志。1. 注射点； 2.颊脂垫尖； 3.咽前柱； 4. 翼下颌韧带； 5.舌
(8) 颏神经阻滞麻醉： 颏孔位于下颌骨体外侧面，第一、二双尖牙牙槽突缘与下颌下缘之间的中点。解剖标志不够明显，且向后上方开口，因而不易从口内注射，一般采用口外注射法。用左手食指在牙槽缘与下颌下缘之间的中点，二双尖牙根尖处扪得颏孔。在颏孔的稍上后部作刺入点。先作一皮丘，注射针自上、后、外往下、前、内方刺入直达食指扪及的颏孔部，到触及骨面后注射0.5ml麻醉液。然后以针尖探寻颏孔，刺入管内，再注射0.5ml麻醉液，1～3分钟后显麻效。麻醉液注入颏孔内可麻醉同侧下唇、颏部、下颌双尖牙至中切牙，及此段下颌骨、牙槽骨和唇、颊侧粘膜。
(9) 舌神经阻滞麻醉： 在进行下牙槽神经麻醉口内法注射后，将注射针退出1cm，此时，注射麻药0.5～1ml或边退边注射，即可麻醉舌神经。舌神经进入口底时，正位于第三磨牙舌侧粘膜下，位置表浅，单纯的舌神经阻滞麻醉，亦可在此注射。麻醉区域为同侧下颌舌侧牙龈、粘骨膜、口底粘膜及舌前2/3部分。
(10) 颊神经阻滞麻醉：颊神经支分布于颊部皮肤、肌肉及粘膜，在作下牙槽神经麻醉时，针刺点是在翼下颌皱襞中点外侧3～4mm处，此进针区正是在颊神经分布的区域，并接近颊神经干。所以，可在下牙槽神经阻滞过程中，针尖退至肌层，粘膜下注射药液0.5～1ml，即能麻醉颊神经。 另一方法， 可从下颌磨牙颌面的水平线与下颌支前缘交界处的颊粘膜(大致相当于腮腺导管口下，后约1cm处)作为注射标志，在此处进针至粘膜下注射麻药0.5ml。还可采用简单而准确的浸润麻醉，就是在要拔除磨牙的远中根颊粘膜皱折处，作粘膜下浸润麻醉。麻醉区域为同侧下颌磨牙颊侧牙龈、骨膜和颊部粘膜、肌肉及皮肤。
局麻并发症
❶晕厥： 由于一时性中枢缺血所致。一般可因恐惧、紧张、饥饿、疲劳、晕针、全身健康较差以及疼痛、体位不良等因素所引起。临床表现为头晕、眼花、胸闷、恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗、四肢发冷无力，发作时脉率快而弱，血压可暂时下降。呼吸困难，重者甚至有短暂的知觉丧失。防治原则，做好术前询问病史、检查及思想工作，消除紧张情绪，避免空腹时进行手术，一旦发生，应立即停止注射，迅速将病人头低位，松解颈部衣领，保持呼吸道通畅，同时可给芳香氨酒精或氨水刺激呼吸；还可针刺人中穴，必要时给予氧气吸入和静脉注射高渗葡萄糖。
❷中毒反应：单位时间内血液中麻醉剂的浓度超过机体耐受力，除了用量过大外，下列因素也值得注意：药液的浓度、注射的部位（或误注入血管内）、注射速度、药物在体内转化降解的快慢、药物本身的毒性、病人的健康状况以及在局麻前和麻醉中一些用药的影响，如异丙嗪和哌替啶可促使利多卡因的肌震颤，氯霉素、异烟肼及异丙嗪可延长局麻药的毒性症状，苯巴比妥则可减少局麻药的蓄积性中毒。药液中加肾上腺素能延缓药物的吸收，减轻毒性反应。肾上腺素用量过多时，相反的病人对麻药受性降低。轻者出现烦躁不安、多话、恐惧、思睡、晕厥、昏迷，重者则出现惊厥，反射消失，呼吸停止，循环衰竭。防治原则，注意麻药的浓度、剂量，以及上述的因素，切勿注入血管内。一旦发生中毒反应，应立即停止注射，吸氧、抗惊厥，必要时要插入气管插管、输液，采用激素及升压药等抢救措施。
❸变态反应： 从未接触过可卡因的病人，在给予小剂量，可突然发生循环衰竭，甚至死亡，其他局麻药是否亦如此，尚有不同看法。局麻药本身并非抗原或半抗原，但与蛋白结合可能形成抗原。因此有人怀疑局麻药是否能够引起变态反应，另一方面局麻药与蛋白结合是暂时性的、可逆的，与蛋白结合成为抗原无非是设想。至今无确切证据。但文献确有报道因普鲁卡因过敏死亡的病例。局麻药是否会引起变态反应至今无定论，一般都认为发生率极低。应注意在术前询问过敏史，作皮试。局麻时仔细观察病人反应，遇有反应不正常，立即停止注射。一旦发生过敏反应，应立即进行抢救。上述晕厥、中毒反应、变态反应，临床上有时应与肾上腺素反应(肾上腺素反应的常见症状：头昏、头痛、口唇苍白、血压升高、脉搏快而有力)、癔病等全身反应相鉴别，并应注意脑、心血管意外发生的可能。此外，可因为局麻药的变质或不纯，器械或注射部位消毒不严，注射针的质量不好，以及技术上的差错等可造成注射区疼痛和水肿、血肿、感染、断针、暂时性面瘫、神经损伤等并发症。一旦发生以上并发症应及时作相应的处理。