原发性肝细胞癌

原发性肝细胞癌来自肝细胞，为最常见原发性肝癌，约占80～85%，亦为我国常见癌症之一，尤以东南沿海地区多见。国外高发于亚洲和非洲东南部地区，欧美和大洋洲少见。多见于男性，男女之比为3～6:1。可发生于任何年龄，以30～60岁最多见，高发地区患者年龄较轻。
病因 病因尚不明了，可能与病毒和化学因素有关。临床发现80%以上病人伴有肝硬变，病人血清乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性率亦在80%以上。因此认为，病毒性肝炎常引起肝硬变，肝细胞反复受累与增生，可导致癌变，故肝炎性肝硬变与肝细胞癌关系密切。动物实验表明，黄曲霉毒素、亚硝胺类和偶氮类化合物等均可诱发肝细胞癌，以黄曲霉毒素B₁的致癌作用最强(诱发大鼠肝癌最小剂量： 奶油黄为9000μg/d，二甲基亚硝胺为750μg/d，而黄曲霉毒素B₁仅为10μg/d)。推测某些肝细胞癌高发区可能与摄取污染有上述物质的食物（如发霉的食物）有关。但这些致癌物与人肝细胞癌的关系尚未肯定，有待进一步研究。其它如营养和遗传等因素与本病的关系看法尚不一致。
分类与转移 形态可分为巨块型、结节型和弥漫型。巨块型可为单独巨块或由许多密集的癌结节融合而成，有时其邻近有小的散在癌结节； 癌块直径一般在10cm以上，亦有假包膜形成，中心区因供血不足易发生坏死、出血； 此型一般较少伴发肝硬变或硬变程度较轻，手术切除率高。结节型较多见，可为单个或大小不等多个结节散在肝内； 多个癌结节的形成，可能系癌细胞经门静脉播散，或癌组织多中心发生所致； 此型多伴有肝硬变。弥漫型少见，有许多细小灰白癌结节散在全肝，伴有肝硬变，病情发展快，预后极差。肝细胞癌的癌细胞仍多少保留肝细胞形态特点，呈多边型，核大而核仁明显，胞浆丰富呈颗粒状，在分化较高的癌细胞胞浆中可见到胆汁小滴。癌细胞排列成巢状或索状，以巢状多见。癌巢间有丰富的血窦，癌细胞有向血窦生长趋势，故易发生肝内播散。根据癌细胞分化程度可分为四级，Ⅰ级为高度分化，Ⅱ、Ⅲ级为中度分化，Ⅳ级为低度分化，一般以中度分化多见。肝癌细胞常侵犯门静脉分支，形成癌栓，引起肝内播散。晚期患者多有肝外转移，可经淋巴或血液途径转移至附近淋巴结或远处器官，也可直接侵犯膈肌及胸腔，或癌细胞脱落植入腹腔。肝外转移以肺转移最多见。
临床表现 早期症状不明显，出现典型症状多属晚期。常见临床表现有肝区疼痛，上腹胀满，胃纳减退，消瘦，乏力，低热，上腹部肿块等。肝区疼痛为最常见症状，疼痛多为持续性，夜间或劳累后加重，有时可放射至肩、背部，如肝病患者肝区疼痛转为持续性且逐渐加重，虽经休息或治疗不见好转时应提高警惕。患者常因食后上腹胀满而减食，结果更加速体重减轻。低热也较多见，体温多在37.5～38℃，个别可达39℃，其特点是抗生素治疗往往无效，内服消炎痛常可退热。大多数患者在短期内有进行性肝肿大，如在上腹部扪到质硬而有压痛的肿块，则更易诊断。癌肿破裂出血时，可引起剧烈腹痛及急腹症表现。晚期还可出现黄疸、腹水、下肢浮肿及消化道出血等。合并严重肝硬变者，常有肝掌、蜘蛛痣、脾肿大、腹壁静脉曲张及食管胃底静脉曲张。发生肝外转移时，还可产生相应部位的症状和体征，如肺转移可引起呼吸系统病变的临床表现。
检查与诊断 临床确诊率可达90%以上。除临床症状和体征外，甲胎蛋白(AFP)检测为诊断的重要方法。常用琼脂扩散法和对流免疫电泳法，其阳性率分别为67.9%和80%，极少假阳性。近来又采用红细胞凝集试验（血凝法）、放射火箭电泳自显影（火箭法）和放射免疫测定等法，检测患者血清中AFP含量，其灵敏度有显著提高，阳性率可达90%以上，甚至肿瘤直径仅1cm的早期患者亦可借助AFP检测而确诊。AFP阳性亦见于孕妇、睾丸或卵巢胚胎性肿瘤，肝炎性肝硬变患者有时也出现AFP低浓度阳性，故于肝细胞癌确诊前应除外上述病症。此外尚有10～20%肝癌病人AFP为阴性，需辅以血清酶或其它方法才能作出诊断。血清酶测定对诊断本病有一定帮助，中、晚期患者碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转酞酶和同功酶等均可升高，但对早期诊断常无帮助。近年来用α₁抗胰蛋白酶测定对AFP阴性肝癌的诊断有帮助。超声波检查对中晚期患者诊断有一定帮助，特别是B型超声检查，可显示肿瘤的大小和部位，对癌肿的定位诊断帮助很大。放射性核素肝扫描可显示病变部位稀疏或缺损区，诊断阳性率为80～90%，但对直径小于3cm的癌肿不易显示。X线透视对肝脏膈顶部肿瘤的诊断有一定帮助，可发现横膈抬高、运动受限或局限性隆起等。肝血管造影对本病的定位诊断价值较大，特别是选择性肝动脉造影可显示2cm以下肿瘤，对早期小肝癌的诊断尤为适用，阳性率可达90%以上。目前用电子计算机体层X线摄影(CT)，对提高定位诊断帮助较大。此外，腹腔镜和肝穿刺活组织检查对确定诊断有一定价值，但均有一定局限性，且有可能发生出血等并发症。因此，对具有剖腹探查条件的患者，最好尽早施行剖腹术，以及时确诊，及时手术治疗。
鉴别诊断 原发性肝癌应与继发性肝癌、慢性肝病、肝脏良性肿瘤、邻近肝区的肝外肿瘤等相鉴别。继发性肝癌除肝脏本身病变症状外，尚有肝外原发癌灶的相应症状，病程发展相对较缓慢，AFP常为阴性，一般不难鉴别。肝癌与肝硬变的鉴别常有困难，通常肝硬变病人病史较长，多有肝炎史，经休息后症状可缓解，早期肝稍大，后期缩小变硬，有肝硬变的体征，如脾肿大、食管胃底静脉曲张、蜘蛛痣、肝掌等，AFP为阴性或低浓度阳性，核素肝扫描、B型超声、CT等均有助于鉴别诊断，特别是甲胎蛋白异质体检测，更有帮助。与慢性肝脓肿有时亦较难鉴别，但肝脓肿多有阿米巴或细菌感染史，B超检查为液性暗区，肝穿刺抽脓常能最后确诊。肝包虫病多见于牧区，病史长，Casoni试验和补体结合试验常为阳性，临床上易于鉴别。肝脏良性肿瘤通常病情发展慢，疗程长，病人全身情况好多不伴有肝硬变，常见有肝海绵状血管瘤、肝腺瘤等，血清AFP测定、B型超声、肝血池扫描、选择性肝动脉造影及CT等，均有助于鉴别诊断。邻近肝区的肝外肿瘤，如腹膜后肿瘤，或来自右肾、肾上腺、结肠肝曲、胃、胰腺等器官的肿瘤，易与肝癌相混淆，常需借助AFP、超声检查、核素肝扫描、CT、血管造影或其他特殊检查才能明确诊断。
治疗 原发性肝细胞癌应采用综合疗法。对早期患者以手术切除为主，并辅以其它疗法； 对不能手术切除者则采用放疗、化疗、中医中药、免疫疗法或其他支持疗法等综合措施。手术切除是目前治疗原发性肝细胞癌的最有效方法，术后一年生存率为60.3%,5年生存率为25.8%。对普查发现的早期病例，术后一年生存率可达84.2%，三年生存率达73.9%，五年生存率达64%。手术切除适应证为全身情况良好，肝功能正常，无黄疸、腹水或肝外转移，癌肿局限于半肝以内，无严重肝硬变或肝门及下腔静脉未受侵犯的患者。我国自开展肝癌普查以来，发现不少癌肿较小而局限的早期病例，大大提高了手术切除率。对术后复发者，只要患者全身情况良好，癌瘤小而局限，或仅有肝外孤立性转移灶，可再行手术切除，以提高疗效。术式的选择取决于肿瘤大小、生长部位、有无肝硬变或肝硬变程度及肝的代偿功能等。通常有肝叶切除、半肝切除、中肝叶切除、右三叶切除或局部肝切除等。肝脏正常时，切除70～80%的肝组织仍能维持正常生理功能，但对有肝硬变者，肝切除量不宜超过全肝的50%。近来对伴有肝硬变的小肝癌，采用根治性局部肝切除术效果满意。肝切除术的关键是控制出血，常用方法有在肝门区分离结扎血管切肝法和常温下间歇阻断肝门切肝法，前者是先在肝门区解剖出通向病侧肝脏的血管和胆管，予以结扎切断，然后将病变肝组织切除；后者是在肝门区将肝动脉、门静脉和胆管暂时阻断，每次阻断10～20分钟，间歇3～5分钟，在阻断肝门血管下按解剖直接切肝，出血少。亦有用特制肝钳行肝叶切除者，近来还有采用低温下或常温下无血切肝法。低温下无血切肝法是先将肝动脉、门静脉、肝上和肝下的下腔静脉完全阻断，后在门静脉和肝动脉内灌注冷溶液，使肝脏降温后再切除病变的肝组织。常温下无血切肝法是在常温下将上述血管完全阻断的同时，再将腹主动脉阻断，使肝脏处于完全无血状态再切除癌肿，此法操作简便，出血更少，阻断时间可达30分钟，可切除位于靠近大血管的癌肿，扩大了手术切除的可能性。无血切肝术虽然出血少，但对患有严重肝硬变，心血管疾病和肾功能不全者不宜采用。
对行手术切除的患者，都应加强术前术后的治疗，特别对伴有肝硬变和切除半肝以上者，尤应加强保肝治疗。术后两周到一个月开始有计划地辅以其它综合治疗，可提高手术疗效。对不能手术切除者可采用肝动脉插管灌注抗癌药物。此法可使较高浓度的抗癌药物作用于癌肿，而全身不良反应小，疗效较全身化疗有所提高，但远期疗效仍不满意。肝动脉结扎术、肝动脉栓塞术和液氮局部冷冻治疗，可作为一种姑息性手术疗法，有时可获得近期缓解。特别对肝动脉结扎术或肝动脉栓塞术，可使肝肿瘤缩小，部分病人可获得二期手术切除的机会。不宜手术者，可采用放疗、化疗、免疫疗法或中医中药治疗。放疗适用于患者情况尚好，不伴有肝硬变，肿瘤较小而局限，或手术切除后肝断面有残癌或手术后复发者。常用⁶⁰钴、深部X线或其它高能射线外照射，每天剂量以50～150rad，一个照射野以100cm²为宜。一个疗程的总剂量为4000～6000rad。在放疗期间结合中药治疗，可减少放疗反应提高疗效。化疗的效果并不满意，但若改进使用方法，如采用肝动脉插管接上微泵持续灌注抗癌药物、小剂量长疗程、联合用药，尤以与中药配合应用，疗效可能提高。常用药物有氟脲嘧啶、噻替哌，消瘤芥，氨甲蝶呤、喜树碱等。免疫疗法正在探索阶段，疗效并不肯定，临床上有用瘤苗，卡介苗，转移因子，免疫核糖核酸，左旋咪唑，干扰素等。我国现已普遍应用中医中药治疗肝癌，临床上多与其他疗法配合应用，对保护或改善肝功能，减轻不良反应，提高机体抵抗力起到一定作用。如单独应用中药，常以攻补兼施为主治原则。国内外还采用肝移植术治疗肝细胞癌，但疗效并不肯定，多数患者在术后短期内移植肝又出现癌肿复发。
原发性肝细胞癌的常见并发症是癌结节破裂出血，较早期病例应立即手术止血，在手术中如发现癌肿较小而局限，最好切除肿瘤，如条件不许可，也可作肝动脉结扎，局部用止血剂或填塞压迫止血。晚期不能手术者，宜采用内科治疗，包括输血、补液、止痛、止血药及其他支持疗法等，但预后极差。