原发性甲状旁腺功能亢进

原发性甲状旁腺功能亢进（甲旁亢）是因甲状旁腺激素(PTH)分泌过多而引起的全身性钙磷及骨代谢疾患。有报告发病率达1%者。
病因和发病机理 国内142例手术证实的甲旁亢中，腺瘤112例(78.9%)，增生25例(17.6%)，腺癌3例(2.1%)，增生伴腺瘤2例(1.4%)。原发性甲旁亢是因甲状旁腺分泌释放PTH增多，血浆PTH水平升高所致，PTH抑制肾小管磷的再吸收，促进肾小管钙的再吸收，促进骨细胞和破骨细胞的溶骨作用，先抑制后促进成骨细胞的骨生成作用。它还促进肾脏对1,25(OH)2D3的合成，后者可促进肠钙的吸收。结果是骨吸收超过骨生成，骨组织再塑造活跃，产生典型的破骨与成骨相嵌合的纤维囊性骨炎，钙周转率提高，骨钙盐外流，血钙升高，尿钙排量增加，尿磷大量丢失，血磷下降。
临床表现
骨病变 患者有骨病变的百分比达80～90%。骨形成和骨吸收均增加，表现为全身性纤维囊性骨炎，骨广泛脱钙，骨组织纤维增生，骨囊肿，有时形成棕色瘤，逐渐发生骨畸形及病理性骨折。有些患者还伴有骨软化，这可能与患者持续低血磷，对维生素D需要增加，病中纳差等因素有关。患者主要表现为广泛疼痛，一般多由下肢或腰部开始，逐渐发展至上肢、脊柱而至全身。常有明显压痛。早期常误诊为风湿或关节炎。由于骨关节痛，病人活动受限，先不能行走，逐渐手不能提物，不能下蹲或站不起来，不能站立或平地跌倒，最后不能翻身，甚至卧床不起。行动受限常为病人主诉。骨胳渐有畸形，如胸壁塌陷、鸡胸、四肢弯曲缩短、身材变矮。畸形比骨质软化症为轻，并有囊样改变，可孤立或多发，常被误诊为巨细胞瘤。
关节病变 较常见，表现为关节痛，强直，关节腔内有渗液，活动受限。
软骨下及滑膜下的侵蚀性病变 这是甲旁亢骨病引起的继发性关节改变。由于骨梁的折断使覆盖此微骨折区的软骨下组织软化萎缩，继而软骨变薄，被不规则的纤维软骨修复替代，加上骨间有骨痂形成，使骨皮质在X线上显示碎裂而酷似典型的炎症性骨缘腐蚀。这种改变以腕及掌指关节处最明显，可在骨膜下吸收及关节间隙变大前出现，患者的临床表现为多个关节周围疼痛。
滑膜的病理改变为非特异的滑膜炎，滑膜炎渗入膜及包囊的钙化区及骨碎裂区，患者有间歇性或持续性疼痛及慢性关节肿胀，而酷似类风湿关节炎。中枢骨胳也有软骨及滑膜下的侵蚀性改变。羟磷灰石钙可沉积于肌腱的腱鞘中及其周围而影响其功能，也可沉积于软组织中引起急性关节周围炎的发作。
肾脏损害 高钙血症可影响肾脏引起尿路结石或钙化性肾功能不全，发生率为25～50%，二者很少发生于同一病人。结石为钙盐，属代谢活动型，即常增大、增多并反复出现。肾钙化者钙质沉积于肾实质及肾小管内累及其功能。病人多饮多尿、有肾小管性酸中毒、氨基酸尿、糖尿及尿毒症。
消化系统症状 高钙血症使神经肌肉兴奋性降低，胃肠道张力减低，引起消化不良、纳差、恶心、呕吐及顽固性便秘。高钙血症可刺激胃泌素使溃疡病发生率增加，达10～24%。钙离子易沉着于有碱性胰液的胰管或胰腺内，并激活胰蛋白酶，使约5～10%病人有胰腺炎的发作。
心血管系统症状 患者20～50%有高血压。心电图Q-T间期缩短。由于血钙高，病人对洋地黄的毒性较敏感。
神经肌肉病变 轻者性格改变，重者有严重精神障碍。有人认为这与伴有的低血镁有关。此外病人还可有神经肌肉病变，如易倦、全身肌无力、肌萎缩等。
皮肤改变 在皮下、肌肉、神经、肌腱等处常可扪到转移性钙化，约半数病人结合膜有钙化颗粒。1/4病人角膜有钙化。
贫血 有肾功能障碍者或骨髓被纤维组织代替后可有贫血，这种贫血常对治疗无反应。
实验室检查 甲旁亢的最后确诊依赖实验室检查。
❶血清钙升高： 早期轻症病人血钙可轻度或间歇性增高。少数病人血总钙正常，游离钙增高。因之对疑有甲旁亢病人应多测数次血钙，最好能测游离钙水平；
❷血清磷降低；
❸尿钙排量增加： 甲旁亢病人血钙升高，尿钙排量增加>0.2g/d;
❹ 肾小管回吸磷率降低，尿磷排量常在600mg/d 以上。病人若进低磷饮食(<350mg/d)，则血钙和尿钙可进一步增加，称为限磷试验，而使边缘病例得到确诊；
❺血碱性磷酸酶增高；
❻PTH放射免疫测定：病人血PTH增高，但有10%病人血PTH值在正常范围内。若把甲旁亢病人血PTH值与血钙水平连系分析，则甲旁亢和正常人很少重叠。
X线检查
骨胳系统
(1) 骨质吸收： 不是甲旁亢的早期X线征，多见于进行性甲旁亢。包括骨膜下、牙硬板和软骨下骨质吸收。骨膜下骨质吸收表现为骨皮质外缘失去光滑的边缘，呈条纹状、毛刷状或花边状。前者系骨环管增宽所致，后者是新骨形成所致。皮质变薄，皮质内缘有凹凸不平的骨质吸收。好发部位是中指指骨的桡侧缘及末节指骨端，胫骨近端的内侧、股骨颈的下缘、股骨干、坐骨结节、髂骨嵴、尺桡骨等都可发生。牙硬板为围绕牙根周围的皮质骨，也有吸收，用牙片摄影法观察更为清晰。软骨下骨质吸收可发生于锁骨肩峰端、胸骨端和耻骨联合等部位，表现为骨端模糊不清，皮质不规则，关节间隙增宽。
(2) 囊样改变（褐色瘤）: 出现率为21～50%，为单发或多发性囊状透明区，有些膨胀性，边缘锐利，与周围骨质分界清楚。好发于下颌骨、面骨及四肢长管状骨。多数伴有骨质吸收及脱钙，为甲旁亢的晚期改变。
(3) 广泛性脱钙： 多数病例有不同程度的广泛性脱钙。当无机盐损失达总量的30～50%,X线才显示。脱钙为周身性的，以胸腰椎、扁骨、掌指骨、肋骨为明显。表现为密度减低，骨小梁稀少、皮质变薄，呈不均匀的层板状，或骨小梁粗糙，呈网状结构。这是由于骨小梁被吸收，为纤维组织代替，并有不规则新骨形成所致。头颅骨呈一致性毛玻璃状骨密度减低，颅板分界不清，失去锐利之边缘，血管沟边缘及鼻窦的粘膜骨衣缝模糊，典型改变为颗粒状或斑片状密度低减影。其出现率为44～80%。
此外甲旁亢还可并有病理性骨折及骨质软化，少数病例可出现骨硬化。
泌尿系统 20～60%有代谢活动型肾结石和钙化性肾功能不全。
软组织钙化 较少见。较常见于关节周围及关节软骨，好发于膝关节和肩关节软骨、耻骨联合等部位。
鉴别诊断 甲旁亢应与下列病相鉴别：
❶高钙血症：血钙、血磷均增高的有维生素D中毒、恶性肿瘤骨转移、分泌类维生素D的肿瘤。血钙高、血磷正常或低的有甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、分泌类PTH的肿瘤、多发性骨髓瘤、结节病等。可作钙-类固醇抑制试验以鉴别之；
❷低血磷症： 如非甲旁亢所致的肾结石，骨质软化症、皮质醇增多症、何杰金病等；
❸代谢性骨病： 有纤维囊性骨炎之甲旁亢应与恶性肿瘤有溶骨转移及畸形性骨炎相鉴别；
❹继发性甲旁亢： 患者有类甲旁亢骨病表现，但此表现比原发性者为轻。
治疗
外科治疗 手术治疗目的是明确诊断，切除病变并留下足够维持生理功能的甲状旁腺组织。甲旁亢手术后合并症发生率约为20%，其预防和处理如下：
(1) 手术后低血钙： 65%病人术后1～2天有低血钙，持续1/2～3月后恢复。术后永久性甲状旁腺功能低下的发生率为3.8%。应予补充钙剂和维生素D。
(2) 手术后低血镁： 可短期静脉或肌内注射10%硫酸镁10ml。
(3) 喉返神经损伤。
(4) 术后急性甲旁亢危象： 处理见甲旁亢药物治疗。
(5) 手术后全身骨疼虽很快缓解，但术后下床活动宜小心，以避免发生骨折。
药物治疗 在下列情况下，须用药物治疗，迅速消除高钙血症：
❶甲旁亢危象： 迅速降低血钙，以减少心脏停跳、全身麻醉等危险；
❷已确诊为甲旁亢，但有内科手术禁忌证如心肌梗死；
❸ 甲旁亢手术探查阴性再手术有困难者；
❹甲状旁腺腺癌，已有广泛转移者。
甲旁亢内科治疗的目的是通过生理化学过程加速骨形成，使钙离子经尿或大便排出体外或沉积于组织而降低。内科治疗的方法有：
(1)一般支持疗法： 补充水分，纠正电解质紊乱，减少洋地黄剂量。
(2)迅速增加血钙之排泄：
❶静脉点滴生理盐水，用排钠利尿剂，使尿排钠量增加，尿钙排量也随之增加 ，血钙下降；
❷给与钙结合或鳌合制剂，如依地酸(EDTA)或硫酸钠，尿钙排量增加，只限用于肾功能正常者，效果不持久，目前对这些药经验尚不多；
❸血透析和腹膜透析能在短期内去除大量钙，但作用短暂、肾功能不正常者也可应用。
(3)抑制骨释放钙： 最常用的是磷酸盐，磷酸盐可促使钙沉积于骨而降低血钙。在6～8h内静脉点滴50mmol磷酸盐，或每日口服0.5～3.5g磷酸盐，分别可在24h内或几天后出现降血钙作用。口服剂量>2g/d者可有腹泻，静脉点滴有报告发生严重低血压及急性肾功能衰竭者。