原发性开角型青光眼

原发性开角型青光眼也称为慢性单纯性青光眼，特点是眼压升高时前房角是开放的，并有带特征性的视乳头变化和视野缺损。引起房水排出阻力增高的原因一般认为是房水排出道变性的结果。组织病理学研究证明，小梁网的胶原及弹力纤维有变性、内皮增殖和水肿、小梁间隙变窄或消失，外集合管亦可发生变性。但也有认为此病原由于眼压升高，小梁间隙 (特别是近Schlemm管处)被挤扁、吞饮细胞减少或消失，使房水引流作用减低而致眼压持续升高。也有认为系因小梁网内粘多糖的聚合作用及解聚合作用失调所致，或者是小梁内微丝增加的结果。
近年来一些学者认为开角型青光眼是由于眼内压与视乳头的灌注压之间的平衡遭到破坏而致的视乳头供血不良而引起一系列变性的变性变化。这一观点，常用来解释某些开角型青光眼患者眼压控制以后，视功能仍继续恶化以及低压性青光眼的原因。伴有糖尿病、动脉硬化、低血压等全身疾病的青光眼患者，较之没有这些全身病的青光眼患者，更易使视神经乳头和视野遭受高眼压破坏的临床事实，也可能与这一因素有关。
本病临床表现较为隐蔽、进行缓慢，早期一般没有任何自觉症状，个别病例（特别是年青患者）在眼压升高时，可有眼胀、雾视、虹视及头痛等感觉。发病初期，眼压波动较大，有时仍可正常，但24小时眼压差超过正常值。随着疾病的发展，眼压逐渐升高，终于出现视乳头凹陷及视野缺损。
开角型青光眼的诊断，一定要有确切的体征，如一时不能肯定，必须长期追踪、反复仔细检查。
本病诊断的一个重要指标是视乳头的变化，典型的青光眼性视乳头凹陷(彩图59d)，当然不致漏诊，但有时变化并不典型，要经过仔细观察、左右对比，才能判别。下面一些变化应引起我们注意：
❶双眼的杯盘比 (C/D)差值>0.2。
❷杯盘比>0.6。
❸视乳头杯状凹陷呈垂直的卵圆形扩大。
❹杯簷宽窄不均或出现切迹。
❺部分或全部视乳头周围出现脉络膜萎缩晕轮。
与乳头变化同时出现的重要体征是视野缺损。一般说乳头的凹陷与苍白越明显，视野的缺损也越多。早期视野缺损多在中央30°范围内，如中心旁暗点，与生理盲点相连的弓状暗点，阶梯状暗点等，随着病变的发展，出现扇形缺损，鼻侧缺损，管状视野，颞侧孤岛等。
房角开放而房水排出阻力增加，也是诊断开角型青光眼的客观指征。房角开放而不伴其他外观的异常，有利于和继发性开角型青光眼作鉴别。
原发性开角型青光眼，早期眼压多呈波动性，有时可能正常，故不能根据1～2次眼压测量不高而否定诊断。要选择一日中不同时间，多测几次。有时需作24小时眼压测量或激发试验，才能发现眼压不正常。但如病变是在进展期间，眼压照例是升高的。一般说，眼压经常超出24mmHg或昼夜差值大于8mmHg时，应考虑为病理现象。
眼压描记法测得房水流畅系数(C值)减低，意味着房水通过小梁网阻力的增加，具有诊断价值。但C值的正常值和病理值有较大的重叠范围，且有其固有的误差，故在早期诊断中有其局限性，但在诊断分泌过多性青光眼中，眼压描记可提供较为重要的参考数据(C值不减低，F值增高)。
晚近，也有人利用眼底荧光素血管造影法来帮助诊断，即当开角型青光眼眼压升高时，脉络膜荧光延迟出现，视乳头周围脉络膜的荧光充盈度降低，或视乳头呈斑点状荧光缺损，眼压降低后充盈好转，晚期病例，则这种荧光充盈不良变为不可逆现象。
总之，原发性开角型青光眼的早期诊断，不仅能依靠一项阳性发现就轻易作出结论，而应全面考虑，综合分析，确定诊断后仍应长期追踪观察，以便随时调整治疗方案，确保视功能不再继续恶化。
关于原发性开角型青光眼的治疗，早期应以药物治疗为主。首先选用局部用药，如用毛果芸香碱、丁公藤、碘磷灵、肾上腺素、噻吗心安等溶液滴眼。一般先由低浓度开始，并应根据药物效能以及在24小时内能将眼压控制在正常限度内所需要的浓度，而制定每日的用药次数。为了更有效地发挥药物作用，最好在开始治疗前，先作一24小时眼压曲线，以便选择在眼压高峰之前用药或加大药量。若用毛果芸香碱滴眼，一般每日不应多于4次，否则频繁的滴眼以及药物引起的调节痉挛，常常使一些患者不能坚持。若戴用毛果芸香碱浸泡的接触软镜，或应用长效药膜，则可减轻此一弊端。噻吗心安不但降压效果好而且持续时间长、不影响瞳孔和调节功能，一般每日1～2次即可达到治疗目的，因之目前认为是治疗开角型青光眼的理想药物。
局部用药可采取单一用药，或联合用药。一般是采用单一用药法，当低浓度效果不佳时，可增加浓度，若眼压控制仍不理想时，则可更换药物或采用联合用药法。但在联合用药过程中，要注意药物的相互作用及拮抗作用。若局部联合用药仍不能控制病情的进展，则应辅以全身用药，如碳酸酐酶抑制剂，高渗剂或肾上腺素能β受体阻断剂等。
选择治疗青光眼药物时，不仅要考虑其降眼压效果，还必须注意其副作用的多少及严重程度，特别是长期治疗的病例，应警惕其局部和全身副作用的发生。同时应定期检察眼压、视野及眼底变化。若视野改变继续进展、视乳头凹陷逐渐扩大，出现明显的副作用时，则应调整药物。如用药已达到最大耐受量而疗效仍不理想时，应考虑手术治疗。手术可选择小梁切除术、小梁切开术或其它滤过性手术。在术后追踪观察期间，若视功能继续恶化，则辅以药物或再次手术。