化脓性颌骨骨髓炎pyogenic osteomyelitis of jaws

系由化脓菌引起颌骨化脓性炎症。急性者发病急骤，发热恶寒，全身不适，病部疼痛、肿胀，有叩打痛，X线检查有助于诊断。转入慢性者全身症状和局部症状明显减轻，但可形成瘘管、慢性排脓，并可有死骨形成。治疗：急性者全身应用抗生素，排脓，清除病牙及对症等；慢性可手术及对症治疗等。

化脓性颌骨骨髓炎pyogenic osteomyelitis of jaws

系颌骨包括骨膜、骨皮质及骨髓的炎症。主要为牙源性感染引起。病原以葡萄球菌和链球菌为主。多发生于青年或成年。常与颌面部软组织炎症同时存在。血源性颌骨骨髓炎多见于婴儿上颌骨。根据病史、临床表现及X线片检查，易确诊。治疗原则应给予抗菌药物，并适时进行切开引流及摘除死骨。

化脓性颌骨骨髓炎

化脓性颌骨骨髓炎系指一切由化脓菌所引起的颌骨感染(包括骨膜、骨皮质、骨髓质以及所含的神经血管)，约占各型颌骨骨髓炎的90%，其中下颌骨多于上颌骨，但婴幼儿又以上颌骨更多见。在全身各部位的骨髓炎中，颌骨也是最好发的部位。病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次为溶血性链球菌，或其他化脓菌，但常为混合性感染。最常见的感染来源为牙根尖周炎、冠周炎或牙周炎等牙源性感染： 或通过口腔颌面部的损伤，特别是开放性、粉碎性颌骨骨折和火器伤所引起；由败血症或脓毒血症等血源性感染所致的颌骨骨髓炎比较少见，一般多发生在儿童；此外，颜面或口腔软组织的化脓性炎症直接扩散，亦可引起颌骨骨髓炎。按照发病经过与临床病理特点，化脓性颌骨骨髓炎可分为中央性与边缘性两种类型和急性期与慢性期两个阶段。
化脓性颌骨骨髓炎的临床表现因病程、病原菌、感染途径、病变部位、范围和类型不同而有差异。
❶中央性颌骨骨髓炎： 一般是在急性化脓性牙周膜炎或根尖脓肿的基础上发生。感染首先波及骨髓，继而向四周扩散累及骨皮质与骨膜，在急性期的早期，病变常局限于牙槽骨或颌骨体，病人可觉患牙剧烈疼痛，并迅速波及邻牙，疼痛可沿三叉神经分布区放射。病变区牙龈粘膜出血、水肿，患牙与邻牙均有明显的叩痛和松动，有时可见龈沟溢脓。如未能在急性期治愈，则感染将继续发展，穿破骨外板，形成骨膜下脓肿，或继续沿骨髓腔扩散，引起弥散性骨髓炎。此时，全身中毒症状加重，体温可升高至39～40℃，局部疼痛，炎性肿胀范围与程度亦加剧，患侧多数牙松动，病变波及一侧上颌骨时，可引起急性化脓性上颌窦炎，脓液可自鼻腔或龈沟外溢，感染突破骨外板后，即可向相应的部位，如眶内、眶下、颊、颧部，或翼腭凹、颞下凹等区域扩散。弥散性下颌骨骨髓炎波及下牙槽神经时，可出现下唇麻木，感染向颌周间隙扩散，激惹升颌肌群，可引起张口受限。感染转入慢性期后，急性期的症状几乎消失，疼痛显著减轻。慢性颌骨骨髓炎的临床特点主要表现为死骨形成，伴有持续排脓，和时好时发的瘘管。如有大块或多数死骨形成，可发生病理性骨折，出现咬合紊乱。如未得合理治疗，病变可持续数年或更长时间。由于长期的慢性溢脓与机体的慢性中毒，病人往往有低热、消瘦与贫血。
❷边缘性颌骨骨髓炎： 与中央性不同者，系感染多起源于下颌第三磨牙冠周炎，致病变多发生在下颌骨，尤以下颌支与下颌角部，其典型的过程是先形成骨膜下脓肿与颌周间隙感染主要为嚼肌间隙，其次为翼颌、颞下及颞间隙，患区的骨膜溶解破坏，致相应区域的骨皮质营养障碍，继而骨皮质坏死并逐步向深层发展，其急性期与颌周间隙感染并存，易被忽略，所以临床所见的边缘性颌骨骨髓炎基本上都已转入慢性阶段。慢性期主要表现为局部呈慢性炎性浸润肿胀，软组织变硬、压痛并有凹陷性水肿，由于病变多在下颌支或下颌角部，嚼肌、翼内肌往往受累，致常有张口受限。如急性期作过切开引流或脓肿自行穿破，其相应部位可出现溢脓瘘管，用探针可探得粗糙骨面，示骨质已有破坏。本型全身症状一般较轻，病变多局限于骨皮质，虽亦可向深层发展累及骨髓质，但罕有形成大块死骨者。在某些年青病人，当病原菌毒力较弱而全身情况较好时，可无明显化脓过程与死骨形成，而是以骨皮质增生、硬化以及骨膜反应活跃为主，骨皮质溶解破坏则表现甚微。
根据病史、临床表现以及X线摄片检查，一般不难诊断，首先应查明感染来源，注意检查有无牙源性感染病灶，和远部器官的化脓性病灶，查询有无颌面部外伤和全身化脓性感染史。在颌骨骨髓炎的急性期，X线检查常无重要发现，当发病2～4周，病史转入慢性期后，骨质破坏即逐渐明显。因此，X线摄片检查对诊断慢性颌骨骨髓炎，特别是对确定骨质损害情况，有无死骨形成及其部位、数目、大小和有无病理性骨折等有诊断价值。急性期时，应注意与单纯的颌周间隙感染区别；慢性期，应注意与上颌窦癌及下颌骨中心性癌瘤相鉴别。癌瘤无死骨形成对鉴别诊断有重要价值，增生型边缘性颌骨骨髓炎尚需与成骨肉瘤及纤维骨瘤等鉴别，必要时应作活体组织检查。
化脓性颌骨骨髓炎的治疗原则与一般外科化脓性感染者相似。急性期以控制感染、缓解症状，增强机体抵抗力的全身治疗为主，适时地配合外科手术。抗生素的选用应注意常见的病原菌并结合药物敏感试验考虑。当急性牙源性颌骨骨髓炎一经确诊，应尽早拔除患牙，使脓液自牙槽窝得到引流，以防止其在骨内扩散，如已有骨膜下脓肿或颌周间隙脓肿形成，应及时切开引流。在慢性期，应以清除死骨的手术治疗为主，药物治疗为辅。中央性颌骨骨髓炎的手术时间应在死骨形成并与周围骨质分离时进行，边缘性者常无大块死骨形成，一般在发病2～4周即有骨皮质溶解破坏，此时即可考虑病灶清除术，坏死组织应清除彻底，否则易复发。