化脓性关节炎suppurative arthritis

系由化脓菌而引起的一种较严重的关节疾病。常见的致病菌有金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌，其次为肺炎双球菌、脑膜炎双球菌等。病菌可经血行进入关节、亦可由邻近组织感染蔓延而致、亦可因关节外伤而直接感染。病变可侵害滑膜或整个关节腔。关节腔内可有浆液性渗出或脓性液体。病人可有恶寒、发热、全身不适、白细胞升高等全身表现；局部可有疼痛、肿胀、活动障碍。

化脓性关节炎suppurative arthritis

系关节化脓性感染。多见于儿童，好发于髋、膝关节。致病菌多为金黄色葡萄球菌。病程可分为浆液性渗出期、浆液纤维蛋白性渗出期、脓性渗出期三阶段。起病急，有高热、畏寒、出汗等全身中毒症状。关节处红肿、热、痛、压痛，运动受限，关节腔积液。X线片早期表现为关节软组织阴影扩大，间隙增宽；继而逐渐变狭，骨质破坏，同时出现骨质增生；最后关节强直畸形。确诊后应联合应用大剂量抗生素，及时作关节冲洗或切开引流。

化脓性关节炎

化脓性关节炎为关节腔内受化脓菌感染而引起的炎症。常表现为一种急性关节炎，以膝、髋及肩关节最易受累。致病菌以金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌多见，其次为肺炎链球菌或脑膜炎球菌等。
病因、发病机理和病理 细菌一般由血行进入关节，也可由附近感染灶如骨髓炎蔓延扩散，或由关节开放性损伤或手术直接将细菌带入。早期为滑膜炎，炎症轻重程度取决于细菌的毒力和机体的抵抗力。轻型浆液性关节炎时，关节滑膜充血、水肿、白细胞浸润，关节腔内有浆液渗出，呈透明状或稍混浊，如能控制感染，关节功能可完全复原。若滑膜炎程度加剧，关节内呈现絮状纤维蛋白沉着，滑膜面上形成许多纤维蛋白斑，在此浆液纤维蛋白性关节炎期，关节软骨虽未受累，关节治愈后可有不同程度的粘连形成。当炎症更为严重，滑膜肿胀、增厚，大量多形核白细胞浸润，小血管栓塞，形成局灶性坏死。因渗出液中含有大量坏死细胞及白细胞，故关节呈灰色或绿灰色混浊脓性液。由于脓液内死亡白细胞所释放出的蛋白分解酶，使关节软骨溶解或骨质破坏。由于滑膜渗出增加，关节内压力增高，亦可使关节囊发生坏死，脓液穿破关节而到周围软组织，引起蜂窝织炎或关节周围脓肿，在此阶段若治疗不当或不及时，即使感染被控制，关节也将发生纤维性或骨性强直。
临床表现 发病前常有关节外伤或原发病灶史。症状随炎症发展的不同阶段其轻重程度有所不同。关节渗出为浆液性时，可伴有轻度全身不适、发烧、关节肿胀疼痛、局部稍热，有波动感，沿关节压痛，关节不能完全伸直等。当关节液为浆液纤维蛋白性渗出时症状加重。若为脓性液时，全身可出现明显毒血症反应，体温可高达40℃以上。化脓关节剧烈疼痛，局部红、肿、热及压痛明显，周围肌肉痉挛，关节呈半屈曲位。如为髋关节化脓性关节炎，大腿常保持在屈曲、外展、外旋即髋关节囊最松弛的位置。化验检查，关节穿刺液可能为浆液性、浆液纤维蛋白性、浆液血性或脓性。涂片镜检可找到致病菌，抽出液应作细菌培养及抗生素敏感试验。血白细胞增高，可达10～20×10⁹/L(1万～2万/mm³)，多形核增高，血沉增快，尿蛋白阳性。病初起时X线相检查一般为阴性，当关节肿胀时，关节内致密的脓液与周围软组织间可显示出膨胀呈球状的关节囊。若炎症持续存在，关节软骨下骨质稀疏，进而由于关节软骨被破坏关节间隙变窄。发病早期应与急性骨髓炎、急性风湿热、急性非化脓性关节炎、关节血肿等鉴别，必要时行关节穿刺液检查。
治疗 全身治疗和急性骨髓炎的治疗相同，局部治疗应将发炎的关节用石膏托固定，牵引制动，以减少疼痛及解除关节软骨压力。关节穿刺尽量抽出关节内渗出液，若抽出为混浊的渗出液，疑为化脓感染时，则在抽液后立即向关节腔内注入适量抗生素溶液，每日一次，直到关节液澄清和细菌培养阴性为止。若穿刺液为脓性，特别是关节内容物浓而不易抽吸时，单纯关节内注入抗生素或保守治疗则很少奏效，应及时采取外科治疗，如关节切开引流术、行关节镜冲洗吸引治疗，或关节内置入冲洗吸引管，行闭合性持续冲洗吸引治疗等。

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化脓性关节炎

化脓性关节炎是一种严重的急性关节化脓炎症。病源菌以金黄色葡萄球菌最为多见，其他细菌如链球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌亦可引起，由大肠杆菌、嗜血性流感杆菌或布鲁菌、伤寒杆菌引起者少见。发病诱因常为呼吸道、口腔、龋齿、扁桃腺炎、疖肿或其他处肢体细菌感染经血源侵及骨与关节。外伤也是发病的重要诱因之一。直接感染如关节开放损伤、关节外科手术、关节内注射或抽液等亦可引起关节的化脓炎症。关节感染后2～3天内，滑膜即产生急性炎症、滑膜充血水肿、炎性浸润、很快关节化脓。化脓病变一方面从关节囊韧带附着处侵蚀骨质，另方面穿破关节囊在关节周围形成软组织脓肿。发病两周后关节囊韧带及供应关节的血管可遭到广泛破坏，而招致骨缺血坏死和关节脱位或半脱位。脓细胞的溶蛋白酶作用，可致关节软骨溶解破坏，并扩展至软骨下骨质，破坏骨端。晚期滑膜增生使关节囊肥厚，关节内产生大量肉芽组织，最终关节纤维粘连或骨性融合。临床表现：以髋、膝大关节发生率最高，约占2/3以上。发病急骤，症状严重，全身不适，高烧寒战，甚至出现脓毒血症或菌血症现象。关节疼痛肿胀，活动受限。表浅关节如踝、肘、腕关节，局部发热、红肿，有压痛和波动感，由于炎性刺激，患肢痉挛和屈曲，关节破坏严重者可发生脱位。
X线表现： 早期诊断并不依赖X线检查，关节穿刺抽液化验是确诊的可靠方法，但X线征象的出现对协助诊断有一定意义。早期：关节囊和关节周围软组织肿胀；关节骨端旁弧线状透亮带向外膨隆，密度均匀，界限分明，衬出关节囊积液的轮廓。关节周围软组织影增厚，层次不清，中有网状透亮影，肌肉间透亮带被推移或部分消失。关节诸骨骨质稀疏；关节面皮质下出现带状透亮区，该处骨结构几乎消失。关节间隙增宽、脱位或半脱位；由关节囊肿胀松弛和肌肉痉挛等因素造成，儿童中尤多见，征象不明显者宜摄健侧对照。晚期：关节软骨破坏，变薄至消失，间隙相应变窄。关节软骨下骨质破坏和增生；关节面模糊、毛糙不平，最早出现于关节承重缘，继之骨质大块破坏，骨端缺损变形，碎片脱落形成死骨。机体修复表现为破坏区周围常有反应性新骨出现，关节面骨质增生，关节边缘骨赘形成，病变广泛者邻近骨质普遍密度增高。关节周围软组织钙化；呈片状无定形影，附着于关节邻近骨的周围。关节严重破坏后须经纤维化和骨化而愈合，导致纤维性或骨性强直(X片-182)。

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化脓性关节炎

化脓性关节炎的发病原因与急性化脓性骨髓炎相同(见“急性化脓性骨髓炎”)。儿童多见，婴儿、青少年次之，成年人少见。好发于膝、肩关节。髋关节急性化脓性关节炎较常见于婴幼儿，其他关节罕见。
可分为原发于滑膜者和继发于邻近骨端骨髓炎者。如婴儿时期患急性化脓性骨髓炎，股骨上端骨髓炎穿破股骨头、颈扩散到髋关节腔，形成髋关节炎，就是继发于骨端骨髓炎的化脓性髋关节炎的典型例症(见“急性化脓性骨髓炎”)。
原发于滑膜的急性血源性关节炎的致病菌，也以金黄色葡萄球菌最常见。主要病理改变如下： 滑膜充血、肿胀、炎性分泌物与关节液混合，关节囊膨胀，并有少量纤维素沉着在关节滑膜表面，此即为浆液性关节炎。如滑膜不仅充血，而感染明显，关节液混浊度增加，并有大量纤维素沉着者，则称为浆液纤维性关节炎。感染严重，关节滑膜有大量中性白细胞浸润和少量红细胞渗出，小血管发生栓塞和坏死，关节分泌液内有大量白细胞，浓稠、混浊色黄，即为典型的脓性关节炎。
坏死和退变的白细胞释出的溶解酶，溶解关节面软骨，直至侵蚀破坏软骨下骨质。由于关节内压力增高，压迫破坏滑膜直至穿破关节囊和皮肤，形成窦道，可长期不愈。溶血性链球菌引起的化脓性关节炎，较金黄色葡萄球菌者发展快，关节破坏亦快，故关节内分泌物为血性渗出液。
轻的化脓性关节炎或浆液性关节炎可借助于机体自身抵抗力和抗生素治疗，促使关节内浆液性渗出液早期吸收，滑膜炎消退，关节功能可恢复正常。但发病急，病变发展快者，虽经用包括抗生素的全身治疗，需时长达数周之久炎症才被吸收，其关节功能不可能完全恢复。倘全身抵抗力低，细菌毒力大，或是链球菌引起的化脓性关节炎，发展更快，虽有效的全身和局部治疗，关节内病变亦难消退，发生粘连，影响关节功能。如果关节软骨被溶解吸收，露出骨端，关节囊变厚，失去弹性，则关节可成僵硬或骨性融合，且常并发畸形。
临床表现 起病可有间断性寒战和高热，多在39～40℃以上。厌食、急躁不安。发病的关节剧痛，肌肉痉挛，关节常保持在半屈曲位不敢移动，局部皮肤红热，关节囊肿胀失去解剖标志，关节囊区及关节间隙压痛，区域的淋巴结肿大及有压痛，这些都是本病的主要体征。
实验室检查，中性白细胞增多和左移，且有中毒性颗粒。血沉快，早期和未用抗生素者，其血液培养可有细菌生长。
关节穿刺吸引，既可减少关节内压力减轻疼痛，又可用关节脓性液作涂片检查和细菌培养，早期明确诊断，指导抗生素的选用。
治疗 对疑有急性化脓性关节炎病人，均应选用大剂量广谱抗生素肌肉注射，和补充全血或液体。同时早期进行关节穿刺吸引和注入抗生素。倘在1～2日内无效，即使脓液稀淡，也不宜继续。可做套管针穿刺冲洗吸引。从易于穿刺处刺入一吸引针，并吸出少量脓液，然后从与该针对称部位或下端刺入另一吸引针，吸得脓液后，即分别拔出穿刺针头。随后从上两个针眼处戳一小口沿原穿刺针方向各插入一套管针，抽出针芯，如脓液流出通畅无阻，则分别将有侧孔3mm直径的塑料管通过套管送入关节腔内到一定长度。拔出套管并检查塑料管的通畅情况，如通畅无阻，即将两管用丝线贯穿缝合固定于皮肤。选用一侧的或近心端管注入适当的抗生素液冲洗(1000～2000ml/d)，另一管连接于负压吸引装置。进行冲洗吸引5～7日，全身和局部炎症消退后去除。从治疗开始即进行牵引，固定关节于功能位置。
切开引流和闭式冲洗-负压吸引，适用于发病已数日或脓液浓稠者，如以髋关节炎为例述之： 自股骨大转子后外侧稍上方斜向髂骨后上棘切开，沿切口分开臀大肌下外方纤维，并将其向髋关节上、下两端牵开，必要时可将臀下动、静脉的分枝切断、结扎。钝性分离脂肪组织和注意保护坐骨神经。自股骨大转子后缘切断髋外旋肌群并向内侧牵开显露髋关节囊，沿皮肤切口方向切开关节囊，刮除感染坏死的滑膜和软骨。将套针自关节囊切口上、下端经关节囊、肌肉斜行穿出皮肤，各引入一塑料管，进行闭式冲洗和负压吸引。

膝关节套管针穿刺闭式冲洗吸引

髋关节闭式冲洗吸引

倘关节感染破坏严重，关节内脓液不易冲洗吸引出，即自关节囊上、下端各放入一适当宽度的橡皮条进行开放引流。为使关节囊口敞开，可将关节囊切口缘分别间断缝于筋膜，包扎伤口，用皮肤牵引或人字石膏固定，按期换药。

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化脓性关节炎

由化脓菌引起的关节腔化脓性感染称化脓性关节炎。多见于小儿童，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌；溶血性链球菌引起者，现已少见。肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、大肠杆菌等偶可致病。细菌由邻近发炎的软组织及骨胳直接蔓延，或由身体其他部位的化脓性病灶，经血行进入关节，少数由开放伤口直接进入。
由于细菌毒力、组织反应和感染时间的不同，关节腔渗出液可呈浆液性渗出液、浆液纤维蛋白性渗出液与脓性渗出液。渗出液性质代表本病发展过程的三个阶段，临床表现随之而异。早期（浆液性渗出液期）类似急性滑膜炎，关节轻度肿胀、疼痛、皮温增高，关节呈半屈曲姿势，伸直时产生剧烈疼痛，关节穿刺液清亮。患儿体温增高、白细胞增多。中期（浆液纤维蛋白性渗出期）全身症状较重，关节肿胀明显、疼痛加剧，肌肉痉挛，关节呈屈曲位，关节穿刺液粘稠，可有大量脓细胞。晚期 （脓性渗出期）症状更重，病儿贫血、虚弱，关节饱满，抽出液为黄白色脓液、可发生脱位或半脱位。新生儿和小婴儿全身反应较轻，而局部体征较显著。
X线检查，早期可见关节肿胀，晚期关节间隙狭窄，软骨面粗糙，关节呈半脱位或全脱位。
治疗既要挽救病儿生命，又要争取保全关节功能。应用大量有效抗生素；补充液体、维生素；纠正电解质紊乱，必要时少量多次输血。患肢用皮牵引或石膏托固定。关节穿刺抽尽渗液后，用生理盐水冲洗，并注入有效抗生素。经上述治疗无效或关节内压力高，有破坏关节软骨倾向时，应作切开引流，关节腔内放置胶管灌注抗生素。炎症消退后，进行关节功能锻炼，防止关节僵直。如有畸形或脱位，于炎症痊愈至少半年后，按不同情况，加以矫正。