功能性子宫出血

病名。指性腺功能失调而引起的生殖系统无明显器质性病变的子宫出血病。属崩漏范畴。临床可根据月经周期变化，按卵泡期、排卵期、黄体期的不同阶段，结合临床症状辨证治疗。如黄体功能不足者，多伴有脾肾阳虚症状，重在补肾健脾固冲。对淋漓不断，日久不止，子宫内膜剥脱不全，再生缓慢者，可用化瘀生新等法治疗。参见崩漏、月经不调各条。

功能性子宫出血

主要由性腺分泌功能失调而使体内性激素水平紊乱所产生的子宫出血异常，称功能性子宫出血。表现为月经周期改变，经量异常。青春期、更年期发生的功能性子宫出血多为无排卵型；育龄期妇女常为排卵型功能性子宫出血。

功能性子宫出血ɡōnɡnénɡxìnɡzǐɡōnɡchūxuè

病名。性腺功能失调而引起的生殖系统无明显器质性病变的子宫出血。属崩漏范围。根据临床症状， 结合月经周期变化， 按卵泡期、排卵期、黄体期的不同阶段， 采用调补脾肾、活血调经等法辨证治疗。参见崩漏条。

功能性子宫出血

功能性子宫出血简称功血，是妇科常见病，凡月经不正常，经检查无妊娠，无明显内外生殖器器质性病变(如肿瘤、炎症、外伤等)，也无全身出血性疾病，而系由内分泌失调所致均属之。常表现为经量增多、经期延长、月经周期缩短或延长，也可能出现完全不规则出血。
本症是由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起。可分为无排卵性及有排卵性功血两类：
(1)无排卵性功血：又称子宫出血病。多发生于青春期和更年期。精神过度紧张、环境和气候改变、营养不良或代谢紊乱等因素都可通过大脑皮质影响下丘脑周期中枢对垂体促性腺激素的控制，使月经中期不能形成LH峰，卵巢不能排卵以致月经紊乱，此症发生在青春期主要是由于下丘脑尚不成熟，而在更年期主要是由于卵巢功能的逐渐减退。临床表现为不规则阴道出血。常先停经2～3个月后突然发生大量持续性出血。妇科检查子宫可稍大而软，卵巢也可有囊性增大；基础体温呈单相；阴道涂片呈雌激素影响； 月经周期后半期尿孕二醇24小时排出量少于2mg。出血是由于雌激素的波动使增殖的内膜不能保持完整而发生坏死脱落所致。由于不同患者体内的雌激素水平不同以及内膜对激素的反应性差异，内膜可呈现增生过长，腺体数目增多，排列不规则，大小不一。其中有的呈囊样扩张，如蜂窝样称为腺瘤型增生过长；有的呈乳头状向腺腔内突出，称为腺瘤型增生过长，二者都是由于大量、长期和单一的雌激素刺激所致； 有的内膜呈一般增殖期或萎缩性变化，后者占少数，常发生在雌激素水平低落的年长妇女，内膜薄，腺体小，间质致密。
(2) 有排卵性功血： 有排卵性功血则有正常分泌期子宫内膜。这是由于在早期FSH相对不足，卵泡发育延迟，在黄体期时LH相对不足；或虽有足够的FSH，但LH相对不足或持久分泌而引起。子宫内膜不规则脱卸即持续性黄体(Halbans病)是指患者黄体萎缩期延长，持续分泌少量孕激素，以致子宫内膜不能在短期内全部脱落。多发生于产后和流产后，月经周期规则，但出血时间延长，淋漓不尽，长达10～20天之久。基础体温呈双相，但下降缓慢。于月经第5天取内膜，部分内膜呈修复期，增殖期变化，但仍有分泌期腺体。有的患者黄体功能不全或过早萎缩，以致不能维持内膜，出现月经前淋漓不尽的出血，直至正式月经来潮，基础体温虽呈双相但黄体期短或体温上升不足，子宫内膜腺体和间质的发育不平衡，血管周围蜕膜样变不显著。
诊断功血：必须详问病史，进行全面体格检查以及辅助检查。常用的方法是诊断性刮宫。诊刮时需注意宫腔深度、子宫质地、形态、宫壁是否平滑、刮出物的性质和量。要了解患者有无排卵，可在经前期作诊断性刮宫；疑有子宫内膜不规则脱卸则应在行经第5～6天刮取内膜，观察有无分泌期内膜残留； 如除外癌症则任何时候都可以刮取内膜。除诊断性刮宫外，还可用子宫镜或子宫输卵管碘油造影了解宫腔情况或根据病情作阴道细胞学、宫颈粘液检查及基础体温测定等了解卵巢功能。
诊断功血须排除器质性疾病及与妊娠有关的疾病。青春期少女应除外血液病、肝病及子宫内膜结核； 育龄妇女应排除流产、葡萄胎、宫外孕、粘膜下肌瘤，还需注意有无宫内节育器及用避孕药物； 更年期妇女则应与生殖器恶性肿瘤鉴别。
治疗方案：应根据患者年龄，出血情况，全身健康情况而制定，年青要求生育者应尽量采取保守治疗，争取卵巢功能自然恢复；年长病程较长，多次复发者可考虑手术切除子宫。
(1) 一般治疗：一般治疗很重要。出血多时须卧床休息，增加营养、严重贫血者应考虑输血，适当采用子宫收缩剂，凝血及止血药。平时应注意月经期卫生，避免过度疲劳，注意保暖及生活规律。
(2) 止血：是治疗功血的重要环节，其方法有
❶刮宫：这是简便有效的止血方法，但必须刮净并将刮出的内膜送病理检查，半数患者经刮宫后，症状可以缓解一个时期。未婚年青患者用药物难以止血时仍需进行刮宫手术。
❷内分泌药物：雌激素可迅速提高体内雌激素水平，使子宫内膜在短期内修复从而止血。止血后应继续维持雌激素水平，避免子宫内膜再次坏死，脱落而出血。大量雌激素可引起恶心、呕吐等副作用，可同时服用氯丙嗪、维生素B₆等类药物。常用的激素药物是己烯雌酚，肌肉注射第一天5～10mg，第二天减至4～8mg，一般都能在用药后1～2天内止血。渐减量至每日口服1～2mg以维持20～22天不出血。也可用苯甲酸雌二醇肌肉注射，剂量同前，减量后可减用炔雌醇口服。雌激素的用法见“性激素治疗”。孕激素可使子宫内膜转变为分泌期而止血，停药后3～5天子宫内膜全部脱落时又再次出血，故此法又称“药物刮宫”。为了避免出血过多可同时加用睾丸素。常用黄体酮20～30mg，肌肉注射连续5天或口服合成孕激素，如安宫黄体酮4mg或甲地孕酮4～8mg或炔诺酮2.5～5mg，每日三次连续用5天。睾丸素有对抗雌激素作用，抑制垂体促性腺激素，并直接作用于子宫内膜，减少内膜血流量，减少出血，适用于更年期妇女，可用丙酸睾丸酮25～50mg，肌肉注射，连续三天，对青春期少女，如单用雌激素止血效果不明显，可加用丙酸睾丸酮。
(3) 调节周期： 在治疗功血患者，血止后，必须调节周期，其方法可采用人工周期治疗即模仿正常月经周期激素的变化给药，目的是通过反馈机理调节下丘脑-垂体的功能并引起周期性出血。于月经周期第5～6天开始每日给己烯雌酚1mg共20～21天，于服药的最后5天同时给黄体酮每日10mg肌肉注射，三个周期为一疗程。如患者有内生雌激素，也可用单纯黄体酮治疗即于月经周期第15～16天开始每日肌肉注射黄体酮10mg，连续7 ～10天，或于月经周期第18天开始口服安宫黄体酮，每日8～12mg，共8天。此外也可用雌-孕激素合并疗法即于周期第5～25天应用短效口服避孕药、可减少出血量并使月经恢复正常。年长妇女可口服睾丸素5mg每日二次，连服20天停10天，总量每月不超过300mg，否则可造成男性化现象，如多毛、痤疮等，但停药后都可消退。睾丸素也可和孕激素同时应用。氯菧酚胺人绝经期促性腺激素(HMG) 和绒毛促性腺激素可以促进排卵调整月经。见“促性腺激素治疗”及“氯菧酚胺治疗”。
(4) 中医中药： 辨证论治的原则是“急则治其标，缓则治其本”。可按清热止血、益气止血或活血化淤等辨证施治，加止血药物。气虚崩漏、用补中益气汤加减；肝肾阴虚，用当归饮加减；血热妄行，用清热固经汤； 气滞血淤，用四物汤合失笑散加减。
(5) 子宫切除术： 如经各种药物保守治疗后不见效果应考虑子宫切除术。根据患者年龄决定是否保留卵巢功能，一般50岁以上或绝经后妇女可常规切除卵巢，否则宜保留正常的卵巢。如身体健康不宜手术，也可采用放射治疗，作腔内照射或体外照射，前者破坏子宫内膜，后者破坏卵巢功能以达到永久性停经目的。但由于放射治疗有副作用，并可能有致癌作用，目前已很少使用。若要采用，必须慎重。

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功能性子宫出血

功能性子宫出血简称功血，是妇女月经失调的临床表现之一，是由于精神因素、营养不良、代谢紊乱以及性腺发育与衰退过程等因素。干扰了下丘脑-垂体-卵巢轴的调节功能而导致子宫内膜出血。在确诊前必须排除由妊娠并发症、肿瘤、炎症、外伤或全身性出血病所引起的阴道异常出血；但也可以两者并存，如更年期妇女患功血合并子宫肌瘤。
临床表现 功血的临床表现多样，可以有月经周期、经期和经量异常以及不规则出血等。月经周期短于21天者称“月经过频”。月经周期长达35～90天者称“月经稀发”。“月经过多”指经量增多，甚至冲血，伴有大血块，但周期正常，经期不超过7天。“月经过少”指经量少，常伴经期短，从几小时到1～2天。“月经多而长”指经量多或虽接近正常而经期长达7～14天，超过14天者称为“月经多而不规则”。“月经不规则”一般指经量少，经期超过14天或不规则少量出血，中医称之为淋漓不净或漏。“突破性出血”是内源性或外源性雌激素或（和）孕激素相对不足时的子宫内膜出血。“撤退或撤药性子宫出血”指去除卵巢或停用雌、孕激素治疗后2～3天出现的子宫内膜出血。
子宫内膜变化 卵巢功能失调，性激素分泌缺乏、减少或过多，或雌、孕激素比例失常，都可以在子宫内膜上反映出来。
卵泡期或持续性雌激素影响下的子宫内膜变化：
❶子宫内膜增生：在出血前呈早、中、晚增生期，取代了正常分泌期子宫内膜。
❷子宫内膜增生过长：内膜增厚，腺体分布不一致，有时腺腔扩大，腺上皮柱状呈假复层，核分裂多、间质密。
❸子宫内膜腺囊型增生过长；亦称瑞士干酪型增生，内膜增厚，有时在切面上可用肉眼见到小孔，腺腔扩大。
❹腺瘤型增生过长：呈息肉状，腺体高度增生呈背靠背现象，腺上皮可向腺腔或腺外突出。
❺内膜不典型增生过长：有时称为内膜原位癌，特点是在腺瘤型增生过长的形态上见上皮间变，包括核增生，染色质深，形态不规则等。
黄体期或有孕酮影响下的子宫内膜变化：
❶子宫内膜不规则脱卸：在月经来潮第5～6天，内膜中仍能见到残留分泌反应的腺体。
❷内膜分泌反应不协调： 内膜的腺体与间质分泌反应不同步，往往表现为腺体小圆形呈萎缩样而间质却有较好的蜕膜样反应。
❸内膜高度分泌反应：腺体分泌亢进，胞质呈蜂窝状，间质有蜕膜样反应。此外还可以表现为增生和分泌反应差的子宫内膜，也可能出现萎缩型子宫内膜。
功血的分类 按卵巢功能不同程度的失调，功血可以分为无排卵型和排卵型二大类。
无排卵型功血 多见于青春期和更年期妇女。卵巢排卵功能发生障碍，见到不同发育程度的卵泡，分泌不同量的雌激素但缺少孕激素。在雌激素连续作用下，内膜可呈增生期、增生过长、腺囊型或腺瘤型增生过长，甚至出现不典型子宫内膜，有时可见到萎缩型子宫内膜。这些内膜的出血属雌激素下降的突破性或撤退性出血性质，内膜表层不同部位有此起彼落的坏死和腐蚀，而不是完整的脱落；由于长期雌激素的刺激，使内膜变厚而脆，缺少发育完好的间质支架，缺少紧卷的螺旋型血管，及血管的节律性收缩来控制血流，所以出血是没有规律的。临床表现为月经周期和经期长短不一，经量多少不定，甚至大量冲血。诊断依据是典型的月经史，无器质性病灶，内膜呈增生反应，基础体温单相，阴道细胞脱落涂片无周期性变化，宫颈粘液出现持续性的羊齿状结晶。
有排卵型功血 卵巢具有排卵功能，但卵泡成熟期或黄体期的功能失调。临床表现为月经周期规律，但经期和经量失常。
(1)黄体不健：黄体过早萎缩。临床表现为周期短，经量多或正常，有时经前有少量出血，常伴有不育或流产史，基础体温双相，特点是后期只有9～11天(正常14天)。
(2)子宫内膜不规则脱卸： 黄体萎缩不全。临床表现为周期正常，经期延长可达10天左右，常发生在流产或足月产后或更年期。确诊依据，于月经第5天取内膜检查，病理切片见残留的分泌期子宫内膜与增生期内膜同时存在。
(3)排卵期出血： 在排卵期雌激素水平暂时性下降引起月经中期出血。临床表现为两次月经之间有少量子宫内膜出血从几小时到1～2天，偶而量较多，出血时间与基础体温的排卵期相符。病人常诉月经每月两潮，很容易误诊为无排卵型月经过频。更重要的是要排除器质性病灶引起的不规则出血。
(4)月经过多： 这是由于代谢紊乱激素过量而引起的子宫内膜高度分泌反应。临床上月经周期及经期皆正常，但经量显增，阴道脱落细胞涂片显示细胞肥大，伊红指数偏高。确诊前需从体检、刮宫和造影以排除器质性病灶如子宫肌瘤特别是粘膜下子宫肌瘤。
治疗 应从整体出发，注意营养，纠正贫血，严重者需输血。出血期间避免过度精神紧张和劳累，不宜参加剧烈运动，保证充分休息。治疗按排卵功能障碍情况而异。
(1)无排卵型功血的治疗：流血多者需首先止血，再调整周期，后促排卵，以恢复排卵为痊愈标准。
止血可用雌激素或（和）孕激素。开始用量视当时流血量的多少而定，一般要求达到24小时内血量显减，48～72小时内止血。若用大剂量激素，每3天递减用量1/3，然后维持低剂量2周左右停药，2～3天后会有撤药性出血。雌激素止血适用于青春期、子宫发育差、内膜不过分增厚者，开始可用3～10mg，维持量约1mg，但容易有恶心呕吐。孕激素可用于任何年龄，更适用于子宫发育佳、内膜明显增厚者，孕激素制剂中有孕酮衍生物或具有孕激素作用的19-去甲基睾酮如炔诺酮，后者止血效价高，但影响肝功能，可导致血清谷丙转氨酶升高，若时间不太久停药后可恢复。大量出血时可用到5～10mg/d，递减法同雌激素，减量时可同时加用少量雌激素，维持量为2.5mg/d。雌、孕激素合剂如口服或针剂避孕药，三合激素或复方黄体酮都有止血作用，但停药都会有撤药性出血。以刮宫术去除增生的子宫内膜，止血效果快，又可排除器质性病变，但对未婚者宜慎用，只有作为应急的暂时措施，术后仍需用性激素调节周期。一般止血药物如口服凝血酸片，静脉注射葡萄糖止血环酸，6-氨基己酸或抗血纤溶芳酸，中药墨旱莲针剂或口服风轮止血片等，对性激素治疗后减少撤药性流血有效。针灸断红穴(2、3掌骨远端下1寸)，对减少流血量亦有效。
调节周期可用雌、孕激素顺序人工周期法，如已烯雌酚1mg×20天，于最后5天加黄体酮；或雌、孕激素合并疗法，如口服避孕药都可以用作调节无排卵型功血患者的月经紊乱，3个周期为一疗程。停药后有时有反馈性排卵。
促排卵的药物有多种。氯菧酚胺是一种具有弱雌激素作用的合成非甾体激素，其主要作用部位在下丘脑，与雌激素争夺受体，造成低雌激素影响从而促使FSH量的增多，以促使卵巢的卵泡成熟排卵。自月经第5天开始口服50mg/d，共5日，停药5～7日后可能排卵。副作用可有轰热感，重者卵巢增大甚至破裂或产生双胎。促性腺激素的使用也可促使排卵，方法是在月经后先注射经绝期尿中促性腺激素(HMG)9～12天，中期每天测尿雌激素控制在50～100μg内，可加绒毛膜促性腺激素(HCG)以促排卵。HMG的副作用有过度刺激综合征，轻者卵巢增大，严重者卵巢破裂，导致腹痛、腹水、胸水和电解质失衡，若受孕可能双胎或多胎。有时单用HCG。黄体生成激素释放激素(LRH)是一种下丘脑激素，可使血中黄体生成激素(LH)明显升高，卵泡刺激素(FSH)轻度上升，在月经中期注射可促使排卵。
(2)排卵型功血的治疗：黄体不健者可补黄体，以减少流血量。在排卵后用孕激素或孕激素加雌激素10天左石，或用三合激素3～5针，或于排卵后用HCG隔天一次共5针。若撤药出血过多，可用一般止血。月经过多者，于经期用丙酸睾酮或于中期口服少量甲基睾酮。