前列腺素中期妊娠引产

前列腺素(PG)中期妊娠引产是将PG或其类似物经羊膜腔内、外注射，肌内注射或阴道塞药，作为终止中期妊娠的引产方法。前列腺素是一类激素物质，可以由人体内许多脏器所分泌，近代也能人工合成。自从本世纪三十年代初期发现以来，医学界对其进行了深入的研究。1968年Karim试将PG进行足月和中期妊娠引产，接着于1970年发表了引产成功的报告，于是PG被广泛地用于女性节育。
PG是一族含有二十个碳原子的不饱和羟基脂肪酸，它的基本结构是前列腺烷酸，具有一个五员环和二条边链。目前已发现PG有3类(PG1、PG2、PG3) 9型(A、B、C、D、E、F、G、H及I)。应用于中期妊娠引产的天然PG主要是PGE1、PGE2和PGF2α。PGE2较PGF2α强10～40倍。妊娠期羊水中含有PGE1、PGE2、PGF1α和PGF₂α。

天然PG广泛存在于人体各组织中，对多种器官和生理过程都有作用，在临床应用上专一性差，且代谢快，必需药量大或反复给药，因此副作用大，给药方法麻烦。为抑制天然PG的某些活性，以保留或加强所需的活性，合成了多种PG类似物。如PGE₂或PGF₂α在C₁₅位加入甲基后，改变其结构，可对抗15羟脱氢酶对它的灭活作用，使之不易在体内代谢，而延长它在体内的作用时间，增强了生理作用。15 (s)15-甲基PGF2α诱发流产的效力，为天然PGF2α的20～100倍。15 (s)15-甲基PGE2甲酯比PGE2作用强80～400倍。此药引产的优点是有效率高，引产时间短，可多种途径给药，对肝、肾等脏器影响小；缺点是药价昂贵，需多次给药，不够简便，且呕吐、腹泻等副作用较大，宫缩强，偶有引起子宫及软产道损伤。
PG中期妊娠的引产效果良好，近年来化学工作者虽努力探求PG的类似物，如已合成15 (s)15-甲基PGF2α、15 (s)15-甲基-PGF2α甲酯、16-苯氧ω17、18、19、20-失四碳PGE₂甲基磺酰胺(Sulprostone)等可经肌内注射或阴道给药，避免了操作上的困难和子宫腔感染的机会，但前二种PG胃肠道副反应仍较大，还需多次给药。如能进一步找出一种对子宫收缩专一性较强的PG类似物，减轻胃肠道副反应，并可延长给药时间，则前列腺素可望成为一种疗效高、副作用小，符合生理情况的中期妊娠引产药物。
作用机理 PG广泛存在于人体各组织和体液中，如精液、月经血、子宫内膜、蜕膜、卵巢、胎盘、脐带、羊水及脑、心、肺、肾、胃肠、肌肉、虹膜、胸腺、脊髓等脏器内。天然PG在人体内代谢极快。代谢的主要途径，首先是C₁₅上的羟基氧化成酮（失去活性），此反应系在15羟基前列腺素脱氢酶催化下进行的 (该酶在各组织中广泛存在，如肺、肝、肾和脂肪等)，再经过一系列代谢过程，代谢产物最终经尿排出。PG注入羊膜腔内，部分药物缓慢通过胎膜，扩散到子宫肌壁，部分被胎儿、胎盘，也可能被蜕膜代谢。PGF2α在母体血浆中水平很低 (0.2～0. 3ng/ml)，因之羊膜腔内注药全身副反应很小。15甲基PGF₂α在羊水中消失更慢，其半衰期为27～31小时。胎儿及胎盘变化： 胎儿一般外观正常。在胎位不正、引产～流产时间较长时，胎儿先露受压部位，常见大片瘀血，有时内脏亦有瘀血。胎盘一般外观新鲜、质软，镜检大多数无明显改变，但亦有胎盘边缘蜕膜出血，蜕膜和绒毛膜绒毛广泛变性，绒毛间充血和血栓形成等病理改变。
PG的引产效果，主要是由于药物引起的子宫收缩作用。PGE1、PGE2和PGF2α对子宫平滑肌均有强烈收缩作用，对妊娠子宫尤为显著。代谢产物之一——13,14-双氢PGF₂α也有子宫收缩作用，中期妊娠引产的剂量约10倍于足月妊娠引产所需者。PGE2和PGF2α对离体子宫上段有收缩作用，而对子宫下段肌纤维无作用。对子宫颈的作用不稳定。PGE2与催产素合用有协同作用，还可增加妊娠子宫对催产素的敏感性。由于不同类型PG生理作用不尽相同，其副作用及并发症也有差别；同一药物，不同给药途径，不同剂量其引产效果及其副作用也有所不同。
禁忌证
❶心脏病、急性肝、肾疾病、严重贫血者。
❷哮喘者禁用PGF2α及其类似物。因为，PGE和PGF对呼吸道平滑肌有直接但相反的作用。PGE使支气管平滑肌扩张，而PGF2α则使之收缩。正常人和哮喘患者吸入PGF_2α均可引起支气管收缩，出现类似哮喘症状，哮喘患者对PGF2α更为敏感。
❸胃肠功能异常或电解质紊乱者。因PGE和PGF均可引起胃肠道平滑肌收缩，使胃肠道活动增加，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，但PGE的作用较弱。PG还可促进水和电解质向肠腔转运，产生腹泻。
❹青光眼者禁用。因为，从兔虹膜分离的PGE₁和PGE₂作眼内注射，可使瞳孔缩小和眼内压增加，房内注射也会引起眼内压增高。
❺血小板减少者。因PGE有抑制血小板凝集作用，降低血液凝固性，可能增加出血量。
❻癫痫患者。虽癫痫发病与PG的关系尚不明确，但用PG引产并发癫痫者屡有报导。
❼子宫畸形、有剖腹产或子宫切开史者禁用羊膜腔内注射PG，以防子宫破裂。
❽急性阴道炎或子宫颈炎者禁用子宫腔内注射PG，以防上升性感染。
给药途径及方法 (1)羊膜腔外（子宫腔内）注药法：此法最适用于妊娠11～15周，此时子宫偏大，不宜应用负压吸引人工流产术。因羊膜腔偏小，羊膜腔穿刺注药也较困难。注药方法可分：
羊膜腔外分次注药法： 因需重复注药，要准备一根内直径1mm左右之导管，长度约40cm。导管经阴道插至子宫底部，外端连接消毒注射器，并保持无菌，固定在下腹部或大腿内上方，导管用胶布固定于外阴部。每2(1～3)小时经导管注射PGE₂ 200μg或PGE、PGE₁ 300μg，或PGF2α750μg。引产成功率达90～100%。羊膜腔外注药3～4小时后，加用静脉滴注催产素(每100ml葡萄糖液中加催产素2单位，每分钟20～40毫单位或15～30滴)，可节省PG用量，并缩短引产～流产时间，尤其当胎膜早破或导管滑脱时，加用静滴催产素可降低失败率。此种给药方法具有成功率高、副作用少、用药量小等优点。缺点是多次注药，工作量大和子宫腔感染机会稍多。
羊膜腔外单次注药法：
❶水囊释放法：可用专制水囊，或用导尿管与避孕套自行制备代用，在水囊顶以7号注射针头戳4个小孔，把水囊放入子宫腔内，将2.5mgPGE加于400ml生理盐水中注入水囊。子宫收缩时压挤水囊，使囊内压力增大，PGE即不断自顶端小孔释出。因此，除水囊本身引产作用外，尚有PGE促使子宫收缩的作用。其效果与羊膜腔外分次注药相近，但可免除重复注药的缺点。因仍需进子宫腔操作，故仍有子宫腔感染机会。
❷长效PG类似物单次羊膜腔外注药法：用15-甲基PGF₂α 500～780μg单次注射羊膜腔外，成功率约80%。方法简便，但成功率较低。
(2)羊膜腔内注药法： 穿刺操作见羊膜腔穿刺术条目。常用的PGF2α单次剂量为40或50mg,15-甲基PGF2α为1mg或2.5mg,PGE2为17～20mg。成功率可达90～100%。此法的优点为成功率高、全身副反应小。缺点是用药量大； 孕期16周以下羊膜囊偏小，注药操作较困难； 子宫收缩过强时，子宫颈撕裂机会较大。羊膜腔内注药如加用尿素80g，则PGE2仅需2.5mg或PGF₂α 20mg，可达到满意效果。
(3)肌内注射法： 天然PG能产生注射部位疼痛，不适于肌内注射。PGE2或PGF2α的类似物可供肌内注射。15(s)15-甲基PGF2α每次250～500μg,15(s)-甲基PGE₂甲酯，每次10μg，每2～4小时1次，成功率约80～100%。此法适用于妊娠11～15周引产或中期妊娠伴有胎膜早破、稽留性流产及其它中期妊娠引产失败病例。具有给药方便，子宫腔感染机会少等优点。缺点是呕吐、腹泻等胃肠道副反应大，且需多次注射。16-苯氧ω17、18、19、20-失四碳PGE₂甲基磺酰胺(Sulprostone)是一种新型PGE₂类似物，肌内注射副作用小，对并发严重全身性疾病如心脏病、肾病、肝病、严重高血压等都可适用。注射方法为每4小时1次，每次0.5mg或每8小时1次，每次1mg，成功率为80～86%。
(4) 阴道给药法： 药物主要经阴道壁吸收入血液循环而起作用。可用15(s)15-甲基PGF2α甲酯，每3小时1次，每次1.5mg，成功率约90%以上。优点是给药方便，无技术性困难。缺点是用药量大，需多次用药，且胃肠道副反应较大。现试用长效dl(15)-甲基PGF2α阴道海绵，每8小时1次及长效阴道栓(2.2～2.5Witepsol-76基质中含15(s)15-甲基PGF₂α甲酯3.0～3.5mg)单次用药，效果可达90%以上。
用药后注意事项：
❶卧床休息。应用羊膜腔外注药法，可防止导管脱落。阴道内置药者，可防止药物脱落。
❷子宫收缩情况。羊膜腔外注药法，常在注药后10分钟内开始宫缩。其他注药途径，第一次宫缩出现时间不一，可以在15分钟内或1小时后出现，必须密切观察宫缩加强后，子宫颈扩张情况。如子宫颈不扩张，子宫下段拉长、饱满，有子宫破裂或宫颈撕裂倾向，应及时处理。有条件时可用宫缩描绘监护。
❸定时测量体温、脉搏。一般体温正常或稍有升高，多在38℃以内，能自然恢复。心率、脉搏无明显变化，少数稍有增快。
❹定时测量血压。单次给药者每4小时测量1次。重复注药者，在给药前后10～15分钟测量。
❺血常规检查。给药后部分病例有暂时性白细胞升高。
❻流产的处理： 与其它中期妊娠引产同。不全流产率与孕周有关。中期妊娠的早期不全流产率偏高。流血量平均在100ml以内，出血在400ml以上需输血者仅极少数。流产结束后，应常规作阴道检查，以早期发现子宫颈、阴道或穹窿裂伤，及时处理。
药物副作用
❶呕吐、腹泻等胃肠道副反应： PGF2α及其衍生物15-甲基PGF₂α较PGE₂及其衍生物15-甲基PGE₂甲酯的胃肠道副反应发生率高，肌内注射尤甚，羊膜腔内注药法则最低。给药同时可服止泻宁(复方苯乙哌啶每次1～2粒，每日3次)，复方樟脑酊、奋乃静、维生素B6或肌内注射灭吐灵，以减少其发生率或减轻症状。
❷寒战： 多发生于大剂量羊膜腔外注药及肌内注射时。 PGE2及其衍生物15甲基PGE₂甲酯注入后往往发生发冷、发抖。PGE为较强的致热物质，主要通过中枢神经起作用。反应的轻重程度与剂量成正比，一般在短时间内可自然缓解，严重时可静脉注射地塞米松或静脉滴注氢化可的松。
❸血压下降： 一般无明显变化。但有时PGE2及其衍生物会发生血压下降，而PGF2α及其衍生物则发生血压升高。在短时间内多可自然恢复，必要时可用升压或降压药物对症治疗。
❹宫缩过强或强直性宫缩。应立即停药或调节药物剂量。宫缩过强可肌内注射阿托品、吗啡、度冷丁等。强直性宫缩可静脉滴注10%酒精(用静脉制剂95%或纯酒精5ml以葡萄糖液稀释至50ml)，用量按宫缩情况决定，一般不超过50ml。或刺破胎膜以减低子宫腔张力，防止子宫破裂或子宫颈撕裂。
❺其他：头痛、眼花、心动过速等可给镇静剂。面部潮红不需处理，停药后迅速消退。曾有报导用PGF2α羊膜腔内注药，引起血钾过低，并发心律异常，虽极少见，但应重视，及时处理。
注意事项：
❶为避免室温下药物活性降低，在注药期间，应将已稀释备用的PG置于冰箱或冰壶中保藏。
❷PG静脉滴注时，注射局部可出现红斑，停药后迅速消失，不必处理。
并发症 PG中期妊娠引产的不全流产率及清宫率虽较高，可高达50%以上，但流产时流血量多于500毫升者仅约1%～3%。子宫颈撕裂占0.3%～0.8%，多见于年青初孕妇，羊膜腔内给药尤其是合并应用催产素者发生率最高。发生子宫破裂而需子宫截除者也有报道。急性盆腔感染需用抗生素者，在5%以内。