创伤病人手术麻醉

机体受到损伤后，据受伤部位和损伤程度的不同，可引起局部或全身的变化。创伤病人手术的麻醉要结合具体情况分别对待。由于自然灾害或日常生活中发生各种意外情况，机体受到外界各种因素所引起的局部组织破坏或全身反应不同，轻则影响工作和日常生活，重则危及生命，因此，须进行积极的包括手术在内的治疗。
伤情如复杂而危重，须进行紧急复苏，抢救生命。严重的损伤可发生多种复杂的伤情，如颅脑、胸腹、四肢脊柱的损伤或复合伤，可合并发生窒息，休克，急性肾衰等，肌肉软组织的广泛挤压或复合伤，临床上表现为挤压综合征。严重的创伤性休克可导致呼吸困难综合征和播散性血管内凝血。麻醉可根据损伤部位严重程度，伤口大小选择适当的麻醉方法，危重病人由于对麻醉耐受差，宜选用安全可靠、简单易行的麻醉方法和药物。
时间紧迫，麻醉前无法进行充分的准备工作，有些病人伤情复杂危重而又不容许进行详细的术前检查，只能边急救处理边了解情况。某些病人由于失血、脱水、饥饿、饱食、感染、疲惫等因素，在手术麻醉前应争取在最短时间内改善情况，进行输血输液氧供等治疗，为手术麻醉的顺利进行创造条件。较大的意外灾害交通事故等，伤员众多，需要在短时间内施行手术麻醉，并作好组织工作，完成手术麻醉任务。
创伤病人手术麻醉处理 结合病人特点，分别轻重缓急，首先对有危及生命的病人进行急救处理。
(1) 麻醉前准备：
❶了解病情： 麻醉前尽可能详尽了解病人受伤的情况，估计出血量，曾否经过初期处理。进行全身检查，掌握病人中枢神经系统、呼吸、循环、肝肾功能状态，有无创伤性休克或其前驱症状，有无重要脏器的损伤。除已明确发现的创伤外，有无隐蔽而未被发现的重大损伤，同时尽可能了解病人的既往史，受伤前有无其他特殊情况，曾否治疗。
❷维持呼吸道通畅：面颌、头颈胸部创伤及昏迷的病人，由于直接或间接的原因，发生呼吸道梗阻窒息，例如口腔咽部被血液，粘液或呕吐物堵塞，应立即将堵塞物清除；下颌骨折发生窒息，应将下颌托起固定；昏迷病人舌后坠堵塞咽部，可将舌牵出恢复呼吸道通畅或放置口（鼻）咽导气管，在无麻醉或表面麻醉下行气管内插管。由于局部出血肿胀病人兴奋不合作等原因插管困难时，可作气管切开，将血液分泌物及时清除。张力性气胸病人，施行穿刺排气。对于发生严重呼吸功能障碍病人，则在维持呼吸道通畅的同时，进行有效的人工通气和氧吸入疗法。对于受伤前有食物残留于胃内的病人，应于麻醉前将胃内容物清除，或采取预防措施（放置胃管或清醒下气管内插管），防止胃内容物于麻醉或手术时发生反流误吸，导致呼吸道梗阻，发生窒息。
❸休克的防治：病人伤后如有休克或其前驱症状，必须尽早采取有效措施，待病人情况基本好转再施行手术麻醉。对于继续存在内脏或大血管出血不止，或经抗休克治疗不能纠正的病人，则应边治疗边手术。休克病人一般采取平卧位，注意保暖，尽快建立通畅的静脉输液途径。液体的补充原则是缺什么补什么，缺多少补多少。主要依据外伤的性质，面积和肿胀程度估计出血量。例如足部骨折中等肿胀估计出血250～500ml，小腿骨折500～1000ml，大腿500～2000ml，前臂500～750ml，上臂至肩2000ml。再参考受伤距离治疗的时间，休克程度及各种变化如血压、脉搏、肤色、尿量、中心静脉压、血红蛋白、血细胞比积等及补液过程中病人的反应。失血者输全血，在全血或血浆供应有困难时，可输入血浆代用品如右旋糖酐、羟乙基淀粉等。另一方面，休克过程中都有一定量的细胞内外液丢失，可以补给生理盐水和葡萄糖液或乳酸钠平衡液，后者所含电介质与细胞外液相近，可补充细胞外液的丢失。休克时由于组织灌流不良，酸性产物增多，有不同程度的酸中毒，需要用碱性缓冲液维持酸碱平衡。常用的药物有碳酸氢钠、乳酸钠或三羟甲基氨基甲烷(THAM)等。创伤性休克时以输血补液为主，合并感染毒血症，血容量无明显减少而血管扩张时，可使用血管收缩药，但仍应尽量避免长时间大剂量使用较强烈的血管收缩药如去甲肾上腺素。血管扩张药能改善微循环，但可引起血压下降，只在血容量得到补充，静脉压正常或升高，休克无好转，周围血管高度收缩时才适当选用α受体阻滞药使血管扩张。对皮质功能不足或过去长期使用皮质激素疗法的病人应给予肾上腺皮质激素，对一般休克病人的使用意见尚不一致，但对重度休克病人则认为在上述综合治疗的基础上可以给予较大量的皮质激素，如用琥珀酸氢可的松30～50mg/kg降低周围血管阻力，提高心输出量。利尿药可防治脑水肿改善肾功能，增加尿量，预防无尿。常用的有甘露醇、山梨醇、利尿酸钠等。其它治疗还包括止痛镇静药，氧吸入疗法，抗生药的应用等。中医中药方法，如针刺人中、十宣等穴位和中药参附汤、生脉散等能兴奋中枢，改善微循环，强心利尿和活血化瘀。
❹其他准备工作： 重大创伤的病人应按照一般大手术作好麻醉前准备，如静脉穿刺或静脉切开放置中心静脉测压导管兼作输液。放置保留尿管定时观察尿量。如有条件，麻醉前及麻醉过程中测定出血量、血容量等。准备好发生各种意外的复苏急救药品和器械等。
(2) 麻醉前用药：创伤后除严重休克，昏迷，呼吸功能障碍病人外，可适当给予麻醉前用药，减轻病人痛苦和各种不良反应，减少麻醉药用量，保证麻醉手术的顺利进行。应根据不同的病情，手术、麻醉合理选择药物。常用药物有哌替啶、苯巴比妥钠、氟哌啶、东莨菪碱、阿托品等。对于严重创伤病人用量宜轻，大多数情况下给阿托品0.3～0.5mg肌肉注射，疼痛剧烈的病人给镇痛新30mg肌注，镇静药可给安定5～15mg。对于休克，周围循环不佳或紧急手术的病人，可采用静脉注射法给药，但剂量要比皮下或肌肉注射量小。
(3) 麻醉方法：应结合创伤的部位，病人的全身情况，手术的性质、范围、麻醉设备条件和麻醉者技术经验等，从安全出发考虑，危重病人，麻醉方法力求简单，用药尽量在满足手术的条件下用小剂量低浓度的淡溶液。方法有
❶局部浸润麻醉：某些小损伤的清创缝合可采取局麻。对危重休克病人，也可在局麻下进行抢救手术。较大范围创伤施行局麻时应掌握局麻药的浓度和剂量，以防逾量中毒。为增强麻醉效果，对于全身情况好，无神志呼吸循环功能障碍的病人，也可适当合并应用镇痛、安定等药物。
❷神经阻滞： 对于某些损伤较局限且手术较简单的病例可采用神经阻滞，例如对颈前部、上肢、胸壁可采用颈、臂、肋间等神经阻滞。前臂和小腿手术也可采用局部静脉麻醉。
❸椎管内阻滞：上肢较大手术，下肢及腹部脏器较复杂的手术，病人一般情况良好者，可选用颈上胸部或胸腰部连续硬膜外阻滞。由于蛛网膜下腔阻滞对血压影响较大，仅应用于一般情况较好的下腹部，会阴，下肢的手术。
❹全身麻醉：某些多发且范围较广泛的复合伤，胸腹腔重大脏器损伤及小儿等不合作的病人，如一般情况尚好，或经处理后全身情况好转并稳定，估计采用局部麻醉或神经阻滞有较大困难者可采用全身麻醉，休克时不论采用何种麻醉药，麻醉深度须维持在最浅的水平。静脉复合麻醉应用氯胺酮、γ-羟基丁酸钠等对呼吸循环抑制小的药物。据手术大小采取单独或与普鲁卡因、安定、哌替啶等复合。采用神经安定镇痛术(以氟哌啶-芬太尼合剂为主)也具有对心血管功能影响较小，改善微循环，维护肾功能等有利作用。低血容量休克的病人，应积极补充血容量，维持电解质和酸碱平衡。全身情况较好的病人，吸入麻醉可用小剂量硫喷妥钠，琥珀胆碱诱导气管内插管或表面麻醉下清醒插管，在乙醚、氧化亚氮、氟烷、甲氧氟烷或安氟醚吸入浅麻醉下进行手术。需要肌肉松弛者，给予适量肌肉松弛药并进行呼吸管理。严重创伤、烧伤病人，血钾增高，应用琥珀胆碱，可发生心律失常，甚至心跳骤停，应慎用或改用其它肌松药。
(4) 处理原则：
❶加强对病人的监护： 除常规测定血压、脉搏和呼吸外，严重创伤病人还应观察中心静脉压和尿量的变化。心电图的监测可以发现心律失常。连续测定血红蛋白、红细胞数及血细胞压积，可以间接了解病人的出血量。测定动脉血氧及二氧化碳分压、酸碱值、电介质等，作为输血输液酸碱平衡的参考。怀疑发生播散性血管内凝血的病人，应通过实验室检查，明确诊断，采取有效治疗措施。危重病人麻醉后应置放麻醉恢复室或监测治疗室(ICU)继续进行监护处理。
❷输血补液： 根据麻醉过程中的变化，结合病人麻醉前体液丢失及补充情况行输血补液。动脉压及中心静脉压低说明血容量不足，如中心静脉压高动脉压低，有颈静脉怒张，呼吸急促，心率增快者应考虑心功能不全或颅脑胸部损伤后并发脑水肿或肺水肿等。需进一步查明情况控制输液量，适当使用强心、利尿、脱水等疗法。
❸其它对症处理：麻醉过程中作好呼吸管理，纠正和防止缺氧和二氧化碳蓄积，适当应用血管收缩药和扩张药、脱水利尿药、肾上腺皮质激素等。采取措施防止大量输血所引起的各种并发症，高热感染病人，适当进行物理降温和应用抗生素。
烧伤病人手术麻醉处理
(1)麻醉特点：由于烧伤的病因(火焰，高温气体、液体，放射能，电流或强酸强碱等化学物质)、面积、深度、部位等不同因素，对身体局部或全身引起的损害不同。对于大面积深度烧伤病情严重的病人，不同阶段的主要症状不同。早期可出现休克，中期合并感染，恢复期由于疤痕挛缩发生各种功能障碍。因此，手术麻醉处理的重点不同，早期为清创手术同时进行抗休克治疗，中期要进行多次切痂植皮，抗感染或败血症的治疗，晚期需要进行整形手术。据上述情况，严重的烧伤病人术前可能有低血容量、低蛋白、贫血、水电介质紊乱、感染等以致发生休克、败血症。术前应予以积极治疗，纠正或改善全身情况。整个治疗过程中要进行多次手术麻醉，大部分手术时间长，出血多，而手术间隔的时间短。病人由于病程长，消耗大，全身情况差，并发症多，手术麻醉的危险性也增加。烧伤可造成施行麻醉操作上的困难，如血压脉搏的测量、静脉穿刺、气管插管等。麻醉诱导和恢复要快，镇痛效果要好，不需要深麻醉和肌肉松弛。手术麻醉过程应严密监测循环、呼吸、尿量、电介质、体温等变化，进行有效的处理。
(2) 麻醉处理原则：应针对其特点，采用安全、有效、简便的麻醉方法和药物。
❶清创术的麻醉： 麻醉前应详细了解病情，对测定血压脉搏有困难者可作心前区听诊或心电图监测。尽早建立输液通路，必要时做静脉切开或中心静脉插管。放置保留尿管，定时记录尿量。休克者抗休克治疗，呼吸道烧伤病人有呼吸困难或窒息者，应紧急行气管切开术。清创术主要是清除创面的污物或坏死脱落的表皮，切除焦痂，彻底清洗创面，然后包扎或暴露创面。病人有剧痛、精神紧张、烦躁不安等症状，可静脉注射哌替啶或吗啡等镇痛药 （伴有呼吸道烧伤和颅脑损伤者禁用）和安定等镇静药。如病情良好，可采用静脉复合麻醉，应用小剂量硫贲妥钠、氯胺酮、γ-羟基丁酸钠、普鲁卡因等。辅助应用丙嗪合剂或神经安定镇痛药。
❷切痂植皮术的麻醉：深度烧伤病人需要切除焦痂，同时以自体或同种异体皮覆盖创面，消除创面侵入性感染。此种手术的麻醉应据手术的部位、范围大小及病人的全身状况，有无败血症等严重并发症考虑。如系小面积的切痂取皮，或感染败血症的垂危病人可采用局麻。对肢体烧伤切痂取皮，肢体离断等手术，也可采取神经阻滞。大面积切痂植皮病人一般情况良好者，可采取静脉复合麻醉或神经安定镇痛麻醉。无呼吸道烧伤者或头颈面手术，可经气管内插管施行吸入麻醉。对合并感染败血症的病人，除抗生素治疗外，麻醉过程中针对不同情况给予氧吸入，降温，输血输液，升压药物等治疗。其他手术的麻醉各有特点，例如严重灼伤病人因精神创伤过重引起激素性溃疡出血，常需急症施行胃切除术，应结合灼伤病人的严重病情与具体手术的要求(病例为上消化道出血，可能伴有休克，胃饱满等)考虑麻醉选择。因病人常伴有全身感染、代谢紊乱以及呼吸道梗阻和通气功能减退等问题，麻醉管理更应重视。脊麻和硬脊膜外腔阻滞有时不适用，因背部皮肤可能有灼烧损害，无从穿刺置管。