冠状动脉粥样硬化心脏病

冠状动脉粥样硬化心脏病 （冠心病） 是心肌供血或供氧不足的最常见缺血性心脏病之一。国内冠心病的患病率在30或40岁以上人群中为3～6%。不仅影响劳动力，急性心肌梗塞的死亡率也比较高。
冠心病的主要病理变化是冠状动脉的粥样硬化，斑块形成和管壁增厚。血栓形成促成急性管腔闭塞，可导致急性心肌梗塞。根据冠状动脉狭窄、阻塞的部位、程度、发生的缓急、分布范围和侧支循环形成情况，可引起所属区域不同程度的缺血、心肌损伤、坏死和一系列修复过程。临床表现主要有隐性冠心病、心绞痛、心肌梗塞及梗塞后并发症，心律紊乱和心力衰竭等。
冠心病的临床诊断现仍主要依靠症状、体征、心电图包括各种负荷试验和酶的检查等。近年来核素扫描技术有较大进展。但对早期诊断、病变程度和预后判断等仍有较大的限度。普通X线检查对冠心病的诊断只起辅助作用，冠状动脉造影则是目前最准确的诊断方法。
冠心病的普通X线检查及其诊断意义：
(1) 隐性冠心病和心绞痛：X线平片表现心肺无异常，仅个别病例记波摄影左心缘可见局限性搏动减弱、消失，或上肺静脉扩张等肺淤血变化。
(2) 心肌梗塞： 部分病例心肺X线所见在正常范围，部分可见下述改变。
❶急性心肌梗塞，约20～30%发生左心衰竭，X线检查包括监护病室的床边摄影对肺淤血、间质性肺水肿等左心衰竭的早期发现，较其他方法为好。
❷心衰或（和）较重的心肌缺血、坏死及纤维瘢痕可引起左心室和心脏增大。不同阶段的心肌梗塞约半数心脏有不同程度的增大；中度以上增大约1/3～1/4，多见于陈旧性梗塞或伴有慢性心衰者。明显而长期的左心室和心脏增大，应警惕心室壁瘤的存在。
❸有些心肌梗塞病例，记波摄影或电视透视左心室缘示有局限性搏动减弱、消失者可符合诊断，但它与梗塞的解剖部位并不一致，也不反映梗塞的新旧。
(3) 心肌梗塞后综合征： 多发生在梗塞后数日也有拖延至2个月左右的，为一种少见而预后良好的心肌梗塞并发症。以心包炎、胸膜炎和肺质炎为其三主征。X线检查心影迅速增大，多数病例同时伴有肺质炎和肋膈角、叶间少量积液的X线征象。
(4) 心室壁瘤(X片-57): 较大片而严重的心肌梗塞及其后遗的纤维瘢痕组织，可使该区心壁薄弱，由于心腔内压的冲击可使其向外膨凸形成室壁瘤，为心肌梗塞的重要并发症之一。主要X线征象： 左心室缘的局限性膨凸；左心室缘的局部搏动异常，呈反向或矛盾运动或搏动减弱、消失；左心室增大，其边缘不规则、呈波浪状、局部轻微膨隆或心尖等处呈不均称的增大； 少数病例室壁瘤区可见钙化，左室缘纵隔胸膜-心包粘连。根据上述征象，心室壁瘤X线诊断的阳性率可达60%左右。
(5) 室间隔穿孔和乳头肌断裂： 有急性贯通性梗塞的严重并发症。因进行性心衰和急性肺水肿多于短期内死亡。临床于胸骨左缘下部或（和）心尖可闻粗糙的收缩期杂音。急性期X线检查心脏不大或急速增大，示有肺静脉高压和肺水肿（多为肺泡性）征象。恢复期间隔穿孔和乳头肌断裂可逐渐出现左向右分流和二尖瓣关闭不全征象。
(6) 冠状动脉钙化(见“心脏和心包钙化”条)。
冠状动脉造影及其应用：
❶冠心病最常见的异常造影现象是冠状动脉的狭窄、阻塞(X片-58)。少数病例可见管腔的扩张和动脉瘤形成，斑块所致的充盈缺损等。按顺序左前降支、右冠状动脉及左旋支的近心段为好发部位；且多为累及两支或三支的多发病变；局限性或节段性病变远较广泛粥样硬化常见。发现近心段的局限性病变时，注意远端分支的开通充盈情况，对手术颇属重要。左主干的狭窄、阻塞死亡率很高，应视为紧急手术的指征。
❷侧支循环多来自同一冠状动脉或不同冠状动脉的分支。通过侧支循环的逆行充盈可显示冠状动脉的阻塞及其范围，且有助于对病情及预后的估计。
❸左心造影X线电影，用以显示左室功能及节段性运动异常，有无室壁瘤、间隔穿孔和二尖瓣关闭不全等，为冠心病造影诊断不可缺少的组成部分。