内分泌腺手术麻醉

内分泌腺都是体积不大但生理效应极强、且多数是深藏于体内的器官。麻醉时应首先考虑拟手术腺体的功能状态，手术时可能发生的生理功能改变及其处理，其次是如何提供较好的手术条件。有关甲状腺、甲状旁腺手术的麻醉见颈部手术麻醉条。
脑垂体手术麻醉 脑下垂体肿瘤是手术的主要适应证。肿瘤生长的后果是使垂体功能亢进或使其功能抑制。功能亢进者可表现有肢端肥大症，引起口腔和舌的畸形，造成呼吸道管理的困难。气管内插管遇有困难时，经鼻腔盲探插管往往能顺利完成，必要时也可利用导光纤维气管镜试插。术前即应给予肾上腺皮质酮治疗，术后除继续给予外，还宜给甲状腺素1～2周，以防出现甲状腺功能低下。气管内导管可留待病人完全清醒后再行拔除，以免术后发生呼吸道梗阻时难以纠正。垂体功能低下可由非功能性肿瘤细胞增生所致，也可能是垂体经受急性缺血的后果，对于此类病例，术前即应给以肾上腺皮质酮和甲状腺素治疗。其对麻醉药的耐受能力常随功能低下的程度而降低。
垂体手术的径路有双侧经额骨径路和经蝶骨径路 （单侧）之分。肿瘤漫延至鞍上方使视神经受累时，一般多采用双侧额骨径路。经额手术时要对大脑额叶牵引方能取得良好的显露，但过分的牵引易招致血压、脉搏的波动，有时可出现呼吸紊乱。经蝶手术则无牵引额叶的必要，手术失血量较前者为少，术后恢复也较迅速。但经蝶手术时失血易积存于口腔或创口其他部位，以致发生对失血量估计不足的问题。为防止血液流入食管 （乃至气管），宜将口咽部用纱条填塞。任何径路的手术如有伤及视神经的可能时，监测视觉诱发电位，颇有助于判断视神经的功能。肿瘤过大以致压迫视神经并引起脑脊液通路的梗阻时，临床除可出现明显的眼征外，甚至会引起颅内高压，术前、术中及术后应重视颅内高压的防治。
肾上腺手术麻醉 除应提供完善的镇痛和满意的肌肉松弛等外，对病人术前肾上腺的功能状态及术中可能出现的功能异常应有所估计和准备。力求保持肾上腺功能不致偏离正常过远，防止或消除因肾上腺功能异常而引起的不良后果。
(1) 皮质醇增多症： 由于糖代谢异常，蛋白代谢减退，病人因此肥胖但衰弱，并伴有肌无力。术前准备应以增进蛋白代谢和调整水和电解质的平衡为重点。为此，除必须予以高蛋白饮食外，必要时可给以适量的丙种睾丸酮或其它有利于蛋白合成代谢的激素，尤以病情严重者为然。水和钠的潴留应予纠正，低钾也应予以补充。术前皮质激素的应用应根据病人的反应而定，多数病例给药后无不良反应，但也有少数病例出现血压剧增、浮肿加重等反应，此时即减剂量或停药。由于病人对麻醉的耐力极差，麻醉前给药宜减量，一般认为椎管内阻滞（尤其蛛网膜下腔阻滞）不宜采用，但也有硬膜外阻滞取得较好效果者。全身麻醉的剂量也须适当减少。肥胖体型常易导致上呼吸道梗阻和麻醉后的通气障碍，因此应采用气管内插管和辅助呼吸。肥胖和全身虚弱使病人麻醉时难以适应体位的变化，改换体位时须轻缓。许多病人由于肌无力，不用肌松药也能完成手术； 必须使用肌松药时，无论是非去极化类或去极化类，剂量均须酌减。术中血压波动首先宜除外麻醉的因素（例如麻醉相对过深）。一般腺瘤手术或首次切除一侧肾上腺者，较少发生肾上腺皮质功能不全所致的低血压，但当双侧肾上腺切除时，于最后一侧切除后却有可能发生。此时除给以适当的血管加压药之外，宜适当补充氢可的松。术后3～4日仍宜给较大剂量的激素治疗，然后（于双侧肾上腺切除的病例）代之以维持剂量。
(2) 原发性醛固酮增多症： 高血压和低血钾是此类病人麻醉的基本问题。长期过高的血压造成心血管功能的耗损。甚至使其于术中难以负担应激反应所需的能量。低血钾则使心血管组织的代谢发生障碍，代偿能力削弱，使心肌对洋地黄治疗的反应不良。麻醉前应停服利尿药（克尿噻类）并给以大剂量(6～8g/dl)的钾盐口服。螺旋内酯对术前醛固酮增多症的患者具有改善低血钾的重要作用，但术后有可能出现高血钾及低血钠症，应及时进行调整。
(3) 嗜铬细胞瘤： 是分泌大量儿茶酚胺的肿瘤，绝大多数皆属良性（只晚期者可以恶性变），但其分泌旺盛，常因高血压的阵发而导致心力衰竭、肺水肿、脑出血、心律失常等严重并发症，因此，由功能而言，这种肿瘤实际是恶性的。然而手术摘除后病人即可获得痊愈，故应尽可能争取手术治疗。以往由于对此症的病理生理的认识有限，临床经验缺乏，致使手术治疗的死亡率很高(20%或更高)；术前未发觉的嗜铬细胞瘤患者的死亡率甚至可高达50%。近来由于各有关知识的丰富及临床经验的积累，死亡率明显降低，不高于5～10%，而且疗效还有继续提高的趋势。
病情估计和术前准备： 嗜铬细胞瘤切除手术有很大的危险性，但个体差异也很大。术前对病情正确估计，并充分进行术前准备。对于术中以及术后出现的问题，也能事先有所考虑和准备。多数病例的肿瘤其大小与功能成比例，但也有例外。甚至有的肿瘤已有囊性变，其功能反随肿块的长大而减弱。有少数肿瘤只分泌多巴胺，称为“无功能的嗜铬细胞瘤”。多数病例皆以分泌去甲肾上腺素为主，但也有少数系以分泌肾上腺素为主。前者术中术后需使用加压药时应以去甲肾上腺素为主，后者则需使用一定量的肾上腺素才能使血压维持平稳。术前检验尿儿茶酚胺能明了去甲肾上腺素和肾上腺素的比率，根据儿茶酚胺的总量结合临床表现，对肿瘤的功能即可作出较正确的判断。病人高血压阵发的频繁程度，发作时血压波动的幅度以及伴随高血压的各种症状如眩晕、惊厥、多汗、心动过速等，都是肿瘤功能的具体表现。手术难度可根据肿瘤的大小、所在部位和病史的长短等做出大略的估计。难度大的手术，术中血流动力的紊乱可能剧烈而持久，且术中易发生难以控制的失血。除肾上腺能危象之外，失血是最常见的手术死亡原因。
如长时期的阵发或持续性高血压，可引起心肌损伤，于小儿则较易引起心力衰竭； 高血压的冲击易造成出血性视网膜炎；成人血管易于硬化，冠状血管常受累，心血管系统的代偿功能因此减退，肾功能也可受到影响。麻醉前应分析这些病理改变是否存在，其程度如何并应采取何种措施。全身代谢的影响中糖尿病是最常见的合并症，主要是由于儿茶酚胺所致，并非胰腺功能障碍，无需特殊治疗，也不致增加手术或麻醉的危险性。但于病情严重或病程长久的病例，不仅糖代谢显著异常，甚至蛋白代谢也长期处于负平衡状态，使周身情况日益衰弱，各重要脏器功能低下。此类病例如不于术前使代谢基本上恢复正常，手术和麻醉便难保安全。改善代谢的措施除增加营养，还须同时配合肾上腺能阻滞药物的治疗。大多数病例的周身情况较佳，由于代谢负平衡所致的周身衰弱的病例，待代谢状况改善后方宜手术。此外，继发于嗜铬细胞瘤的心力衰竭有可能被误诊为原发性心律失常或其它原因所致的心力衰竭，以致治疗不妥。此种心力衰竭是属于后负荷衰竭，必须用肾上腺能阻滞药以降低心脏的后负荷及其他强心措施才易见效。血容量 （尤其血浆容量）的不足是较常见的合并病情，但其程度有很大不同。除血容量确有显著不足者外，一般不必于术前纠正，但术中及术后则宜保持血容量稍高于正常的水平。肾上腺能阻滞药的应用必须结合临床病情进行考虑。除上述心力衰竭和代谢紊乱的病例必须使用外，高血压阵发频繁且程度严重者也必须应用。然而，任何情况都必须保持心血管系统不致过劳且有良好的反应能力。因此，病情一般的病例于手术前无须使用肾上腺能阻滞药。目前最常用的α受体阻滞药为苄胺唑啉及酚苄明，前者属短效，较适于术中作控制血压之用，或作静脉连续点滴。酚苄明则属长效者，较宜作术前准备之用，但为了保证术中心血管的反应灵活，宜于术前24～48小时以前停药。术前很少应用β阻滞药。必须使用时，最好与α阻滞药同时使用。麻醉前给药应达到较充分的安神和镇静的目的，必要时可给予小量的α阻滞药，或可有利于术中的血压控制。
麻醉的处理：麻醉方法并不是麻醉效果的主要因素。了解和掌握病人的具体的病理生理并予以针对性的、有效的处理，方才能获得较好的麻醉效果。常用的麻醉方法都曾使用于嗜铬细胞瘤的手术，但都有争议。鉴于麻醉及术中有大量的儿茶酚胺释放，故环丙烷、三氯乙烯及氯乙烷等不宜与肾上腺素配伍的药物皆不宜使用。乙醚的拟交感作用虽有争议，但迄今乙醚仍然是最常使用的药物，许多报道中，仍以乙醚为主要的麻醉药。氟烷的降压和减慢心率的作用曾一度被认为是宜于嗜铬细胞瘤手术的药物，其麻醉时血内儿茶酚胺的浓度相对较低，但因不能与肾上腺配伍，临床应用并不理想，因此甲氧氟烷即引起人们的重视。甲氧氟烷固然并无与肾上腺配伍的禁忌，但其对肾脏有不利影响。安氟醚和异氟醚可能是氟化麻醉药中较佳的选择，但迄今经验不多，无法定论。安定镇痛术较常用于嗜铬细胞瘤手术的麻醉，但麻醉深度易感不足。国内的经验以硬脊膜外腔阻滞对此种手术确有一定优点，而且使用率有继续增加的趋势。上述各种方法实际是以某种方法为主的复合麻醉。无论采用何种方法，麻醉的诱导和维持必须平稳。此类病例即便是血内麻醉药的浓度已经稳定，麻醉的深浅却常随血内儿茶酚胺的浓度的变化而波动。因此保持麻醉诱导和维持的平稳，可说比麻醉方法的选择更为重要。肌肉松弛药中，琥珀胆碱系气管内插管时最常采用的药物。管箭毒碱虽有释放组织胺的缺点，但仍是临床最常用于麻醉维持期中的松弛药。三碘季铵酚有使心率增速的作用，显然不甚相宜。潘侃朗宁有拟交感作用，也不理想。罗多来辛(Laudolissen)的作用颇类似管箭毒碱者，临床应用尚称满意。
术中控制血压的重要性已毋庸强调。控制血压并不等于降低血压；“控制”的含义应着重在主动调整，使其适当的意思。苄胺唑啉作用短速，可分次(每次3～5mg)静脉给药，也可连续静脉点滴给药，又或两种方法同时并用。硝普钠是直接作用于血管平滑肌的血管扩张药，近来也常用于嗜铬细胞瘤的手术降压。硬膜外阻滞除能提供腹部的手术麻醉和肌肉松弛外，还可使其它降压药的剂量减少，效果也较确切。其它长效的血管扩张药则由于可控制性较差，不宜术中应用。在肿瘤血循环尚未阻断之前，血压以维持于稍高于正常水平为宜。循环阻断之前除应停用血管扩张药之外，并应作好一切提升血压的准备。除术中出现高血压危象和心律失常外，很少有使用β阻滞药的必要。少数病例接受α阻滞药后呈现心动过速且血压稍有下降，此时静脉注射极小量的β阻滞药(例如心得安1～3mg)，常可使心率减缓，血压下降也可较为满意。
除非有心衰存在，皆宜借输液和输血使血容量保持于较高的水平。在肿瘤血管尚未阻断以前，宜以输入晶体液为主，可使功能性细胞外液的储备增加，并使血液有一定程度的稀释。血管阻断以后，即应迅速输血使血容量有一定程度的急性扩张。在此基础之上，因切除肿瘤而致的低血压即较易处理。为了便于掌握输血和输液，宜监测中心静脉压。由于病人已长期适应于高浓度的儿茶酚胺，肿瘤切除后的低血压难免需使用一定量和一定时期的血管加压药方能获得纠正。针对病人肿瘤的性质，多数病人宜使用去甲肾上腺素来辅助维持血压，但也有少数病人的肿瘤是以分泌肾上腺素为主。对于这些病人，去甲肾上腺素的升压作用可能不够满意，此时如果合并使用小量的肾上腺素，血压即能满意回升。有必要强调，血压的维持必须作全面的考虑和采取多方面的措施，不宜单独依靠血管加压药的作用。
胰岛细胞瘤手术麻醉 此类病例由于糖代谢障碍而易有肥胖、晕厥、心血管功能不稳定等容易构成麻醉困难的病情存在。硬膜外阻滞既可提供良好的肌肉松弛并不致影响血液化学的变化。有的病例由于过度肥胖且精神极不稳定，硬膜外阻滞的操作和管理的困难较多，又或病人拒绝使用硬膜外阻滞，如此则仍以选用气管内麻醉为宜。术前禁食期间应防止低血糖的发生，必要时可静脉输入适量的高张葡萄糖液。术中如要据血糖变化以明确多发性肿瘤是否全部摘除者，不宜采用高张葡萄糖溶液静脉连续点滴，以免使血糖化验数值发生过大的误差。术中疑有低血糖时，可分次注入高张葡萄糖液进行纠正。血糖的水平并无必要达到正常，以不低于引起临床症状的水平即可；待肿瘤切除之后，血糖即能迅速回升。