儿童多动综合征

儿童多动综合征为儿童时期慢性行为改变与学习困难的常见原因之一，以行为（如动作过多）、性格的改变，注意力不集中，情绪波动为突出症状. 小儿智能正常或接近正常。学习上的困难常由于动作过多及注意力不集中所引起。以男孩为多见。1920年已有“行为和学习障碍的神经疾患”的论文发表。1930年后陆续发表有关这方面的报道，命名甚多，1966年美国健康教育福利部定名为“脑功能轻微障碍综合征” (minimal brain damagesyndrome,MBD),1979年美国精神病学会的诊断及统计手册Ⅲ(DSM-Ⅲ)称本病为“注意力不足症” (Attentiordeficit disorder,ADD)，并分为伴有动作过多及不伴动作过多二种. 学习不能的原因中包括了MBD，但二者并不完全等同。根据WHO世界疾病分类9(ICD-9)中确定为儿童多动综合征。
病因 本病由多种病因引起：
❶遗传： 提出发病与遗传有关的事实为一部分家长回忆自己童年时代亦有类似现象； 另外单卵孪生儿中儿童多动综合征的发病率较双卵孪生儿明显增高； 领养孩子患有儿童多动综合征者其亲生父母亲的第一、第二代中儿童多动综合征的发病数较领养家亲属子代中的发病数高。上述现象提示多基因因素参予.
❷脑内单胺类代谢障碍：有作者提出脑内去甲肾上腺素或多巴胺的缺乏对发病有关。间接的通过测定尿中3-甲氧基4-羟基苯乙醇(MHPG)，发现患儿尿中MHPG的含量降低。脑内去甲肾上腺素浓度降低，即可降低中枢神经系统的抑制活动，孩子动作增多。苯丙胺的化学结构与去甲肾上腺素相似，服该药后可通过各种途径增加去甲肾上腺素的含量使患儿动作减少。
❸脑部器质性病变： 如早产儿和围生期异常(如窒息、颅内出血等，及生后1～2年内中枢神经系统有过感染或外伤的患儿，发生MBD的机会较多。
❹其他因素： 如外界环境的压力远远超过孩子所能接受的程度，吃了食物中的人工染料，接受过含铅量较多的饮食（不一定达到铅中毒），等等.
临床表现 主要包括：
❶动作过多： 上课时手脚不停地做小动作，如卷铅笔、削橡皮、弄书包带、剥指甲、卷衣角等，严重者上课时在教室内乱跑乱窜，高声尖叫，根本不考虑课堂秩序。课后于户外可有些危险行为。检查时于医师面前可在短时间内表现得相当安静。青春期后动作过多逐渐消失. 个别孩子可有动作笨拙(如扣钮扣，系鞋带等等)。眼肌不协调表现为斜视。
❷注意力不集中： 上课时注意力不足可与动作过多同时存在，或外表上安静实则胡思乱想，听而不闻。做事虎头蛇尾，对有兴趣之事可把注意力集中一小段时间。此症状可持续至青春期后。
❸学习上困难： 与动作过多、注意力不集中有关。考试成绩上下波动较大，到3～4年级时留级的机会较多，但因智能正常，如课后抓紧补习辅导，可以赶上学习进度.
❹其他： 个别出现听、视觉的障碍以致倒读，倒写、听觉辨别能力差，相似的声音易混淆。脾气急躁，可伴口吃，好惹人. 其中不少患儿幼时或至今有遗尿。追溯既往，于新生儿期多有兴奋及睡眠障碍等表现。幼儿刚学会走路后亦不能安静稍坐片刻，若无人在旁守护常有意外伤害； 难以培养大小便等卫生习惯. 进入幼儿园后不睡午觉，情绪变化无常，个性暴燥，以“皮大王”著称。
体格检查，常无明显神经系统阳性体征，少数病例有动作笨拙或不协调，偶有锥体束征。脑电图检查可有轻度到中度异常(45～90%)，一般为50%，但无特征性。
诊断 主要依据来自家长及学校老师提供的病史，结合出生史、幼时情况、家庭、周围环境及体格检查等全面分析。注意力不足征伴多动的诊断标准如下：
(1) 动作过多(至少具备以下2项):
❶过多的奔跑或攀爬.
❷难以静坐或过多地烦躁不安。
❸难以久坐。
❹睡眠不安、多动。
❺经常劲头十足或象有马达带动似地活动着。
(2) 注意力不集中(至少具备下列3项):
❶做事虎头蛇尾，难以完成一桩事情。
❷经常似乎不留神地听。
❸注意力容易分散。
❹不能集中注意力完成作业或需要持久注意力才能完全的任务.
❺难以有始有终地参加游戏活动。
(3) 易冲动(至少具备下列3项):❶做事前不加考虑.
❷过多地由一种活动转移到另一种活动.
❸安排工作有困难（非由认知能力不足所致）。
❹需要经常监督。
❺在教室内频繁地高声叫喊.
❻游戏或集体活动时不能按顺序等待轮换。
(4) 7岁以前起病。
(5) 病程6个月以上。
(6) 不符合广泛性发育异常或狂躁性精神病的诊断指标。
上述(1)～(3)条中所罗列的现象，在程度上有轻重之别，但无定量标准。
诊断方面首先应区分动作过多或注意力不集中是病理性抑为正常现象。学龄前儿童及原先是散居的儿童刚入学尚不适应学校各项制度，动作多一些是正常现象。也应与习惯性动作加以区别。从疾病方面应与各种原因引起的智能落后、风湿热的舞蹈病、抽动-秽语综合征、由视觉或听觉等原因引起的学习困难、儿童精神分裂症等相鉴别。
治疗 应采用综合措施。家长、学校老师应统一几点认识。第一，儿童多动综合征是病态，不应歧视、责打他们，以免加重精神创伤。第二，药物不能代替教育，药物仅为教育提供良好条件。正确理解药物的作用与副作用。第三，要取得良好的疗效必须四方面(患儿、家长、教师、医师)的互相配合。
对孩子要进行个别教育，如纠正性格的改变及行为问题，不是药物所能立即见效的，必须耐心、反复的指导，稍有进步应予鼓励。学业辅导亦应抓紧，应提高孩子的自信心。
药物治疗自1930年首先报告用苯丙胺治疗儿童行为及学习问题，1950年开始用哌醋甲酯（利他林）。哌醋甲酯的剂量每天为0.3～0.5mg/kg，药物作用时间约4～6小时。一般自5或10mg开始，2～3天无效者可逐渐增加剂量至症状控制为止。一天总量不超过40mg。苯丙胺剂量为哌醋甲酯的一半，药物作用时间6～18小时。一般于早上学习前一小时服，若药效维持不到下午，则午后另给早晨量的1/2。晚上不给药，周日或假期内停药。剂量应个别对待。一种药无效时可更换另一药。不可贸然停药，否则症状复现。疗效一般70～80%左右，有效者表现为动作减少，注意力集中，专心听课，遵守课堂纪律，认真完成作业，学习成绩逐步提高。常见副作用为食欲减退、头晕、头痛、个别有皮疹，精神紧张等。哌醋甲酯的副作用较苯丙胺轻。利他林每天剂量在20mg以下时不影响体重及身长的增加，超过此剂量可有暂时的影响，停药后体重及身长又可追赶至正常水平。该二药对儿童病例无成瘾性。Pemoline (Cylert) 为另一种中枢神经兴奋剂，1971年应用于临床。一般于服药数天至3～4周后才见效。开始剂量每日20～40mg，最大量每日120mg。每日服药一次即可，无拟交感神经心血管系统的副作用。早期副作用为失眠、食欲差，但较前二药为轻，且服药一阶段后即消失。偶有皮疹、胃痛、暂时性GPT及胆红素升高。其他药物如丙咪嗪对本病之疗效亦在70～80%左右。原有癫痫患儿不宜用上述中枢神经兴奋剂。苯巴比妥不仅对本病无效，反使症状加重。
本病有一定自限性，随年龄的增长，症状可逐渐减轻以至消失。每学期开学后可暂时停药数天到2周，如症状减轻可减量，症状消失可停药。症状严重的病例有时需服2～3年。
据观察认为水杨酸盐和食物中某些调味品和人工染料对有遗传素质的儿童可能产生动作过多。故饮食中限制含有甲基水杨酸盐类的食品(如西红柿，苹果，橘子等水果)及限制加入调味品和人工染料 （如胡椒油和酒石黄）也属可取之预防方法。