保险理赔Insurance Claim

在保险标的发生保险事故而使被保险人财产受到损失或人身生命受到损害时，或保单约定的其他保险事故出现而需要给付保险金时，保险公司根据合同规定，履行赔偿或给付责任的行为。《中华人民共和国保险法》规定，保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。

保险理赔

保险人在保险标的发生风险事故后，对被保险人或受益人提出的索赔要求进行处理的行为。它直接体现保险的补偿职能，是保险人履行保险责任和被保险人或受益人享受保险权利的具体体现。保险理赔应遵守合同和主动、迅速、准确、合理的原则。可采取保险公司理赔人员直接理赔和委托保险中介机构或其他有关专业部门间接理赔两种方式。直接理赔可保证对理赔案进行有效控制，但是成本较高；间接理赔可弥补该项不足，当案发地点较远时能及时出入现场进行查勘估损。保险人接到发生灾害事故的通知后，应及时对被保险人提出的赔偿申请作出处理。主要包括：(1) 根据保险单审核提交各项单证，确定造成保险财产受损的事实与原因；(2) 确定财产损失是否属于保险责任；(3) 审核索赔人对标的具有的保险利益，认定求偿权利；(4) 确定保险财产的损失程度和数额；(5) 核定赔偿金额，并对残余物资进行处理；(6) 如涉及第三者责任，要求被保险人移交向第三者追偿损失的权利；(7) 通过协商、仲裁、诉讼等方式处理争议；(8) 给付赔款。
保险赔偿是指发生保险责任范围内的灾害事故而导致损失时，保险人按保险条款给予被保险人的赔款补偿。保险赔偿数额不能超过保险标的在发生保险事故时的实际损失，赔偿数额以保险金额为限，同时还受到保险价值、保险利益的限制。保险人可以选择现金支付或以修理、换置方式进行补偿。在财产保险中，对被保险人为避免和减少保险责任范围内的损失而进行的施救、保护、整理、诉讼等支出的合理费用，保险人亦负责赔偿。

保险理赔

保险人 （或委托理赔代理人） 在承保的保险标的发生事故、被保险人提出索赔的请求后，保险人必须根据保险合同的规定，对遭致物质上的损失或灭失、或人身伤害，进行一系列的调查处理(例如审核被保险人提交的各种有关单证、估算损失，以及确定赔偿金额，如涉及第三者责任，保险人还必须向被保险人提出向第三者追偿的必要证明等)，保险人这些处理有关保险赔偿责任的程序和工作称之为 “理赔”。

保险理赔insurance claim settlement

“保险赔偿理算”的简称。当保险标的因自然灾害和意外事故遭受损失或约定的危险事件发生后，保险人对被保险人或受益人提出的索赔进行处理的过程。它直接体现保险的补偿职能，是保险人履行保险责任和被保险人或受益人享受保险权利的具体表现。它既是对承保、防灾工作质量的检验，也会影响保险人的良好信誉。保险理赔应遵守合同、守信誉，实事求是，主动、迅速、准确、合理的原则。可采取保险公司理赔人员直接理赔和委托保险中介机构或其他有关专业部门间接理赔两种方式。直接理赔可保证对赔案进行有效控制，但是成本较高；间接理赔可弥补该项不足，当案发地点较远时能及时出入现场进行查勘估损。因险种不同，理赔过程也不相同。一般应经过损失通知（以书面通知为主）、索赔调查、核定损失、赔付及结案等步骤。在保险理赔工作中，应严格遵守保险职业道德，注意树立保险公司的良好形象。

保险理赔

指当保险标的发生事故造成损失时，保险人对被保险人(或要保人，或受益人)按约给付保险金的经济活动。对保险人来说，它是按约履行赔偿或给付保险金义务的过程；对被保险人来说，它是按约享受保险权益的过程。
理赔机构 处理保险理赔的机构，主要有两类：
❶保险公司内部设立的专门职能机构。如在保险公司内部设立防灾理赔处或科，配备一定数量的专职理赔人员，负责审定灾情、保险责任、处理被保险人的索赔要求，按约计算赔偿金额等。
❷理赔代理人。专门从事代为处理赔案和检验工作的代理人或代理机构。他们可同时接受许多地区或国家的保险公司的委托，代理处理在本地区或某一地区发生的理赔案件，并按照代理工作中所耗用的技术、劳务和开支收取代理及检验费用。这类代理方式特别适于处理船舶保险、车辆保险、货物运输保险事故的理赔案件。因为这些保险标的均处于流动状态，事故通常发生在外地、外国，如靠保险公司直接派员去处理，不仅在力量上办不到，而且在经济上也很不合算。
理赔原则 保险人（或其代理人）处理赔案须遵守下列行为准则：
❶重合同，守信用。保险理赔过程，实际上是兑现保险合同的过程。当保险事故发生后，保险人要按保险合同确定的权利义务来处理赔案。原商定按什么标准估价承保，就按什么标准计算损失额；原商定用什么公式计算赔偿，就用什么公式计算赔付。
❷坚持实事求是。由于保险标的遭受损失的原因和情况错综复杂，必须按照合同条款规定的精神，结合具体案情来确定事故的责任归属。这就需要在深入、细致查清实情的基础上，本着既严格按照合同条款办事，又考虑实际情况，又有一定灵活性的精神，合情合理地进行核赔，而不能抓住一点死扣条款、统统拒赔。
❸主动、迅速、准确、及时赔付。当保险事故发生后，要主动、迅速深入现场进行调查研究，正确核定损失、分清责任、计算赔款数额，并及时将赔款给付被保险人，以利于受害者迅速恢复生产经营、弥补生活。
理赔程序
❶受理损失通知。保险事故一发生，被保险人应立即以口头或函电方式通知保险公司，以便于保险公司及时派员到现场进行调查检验，并采取施救措施，避免损失继续扩大。被保险人是否及时通知事故损失，是否及时采取有效的施救措施，是处理赔案首先要处理的问题。
❷损失检验。保险公司人员到受灾现场查勘，要对受损保险标的进行检验，核实受损原因，受损情况和受损程度，正确判断是否属于保险责任，以作为保险公司核赔的主要依据。
❸审核各项单证。既要审核事故损失是否确属保险责任范围，是否发生在保险单的有效期内，又要审核查勘报告、损失证明、所有权证明、帐册、运输单据，以便确定被保险人是否有权索赔。
❹核定损失的程度和数额。在核实损失原因、损失单证，肯定损失确属保险责任范围的基础上，要进一步核定损失程度和计算应赔数额。
❺处理损余物资，核查施救费用，以便确定赔款数额，正确利用残余物资。
❻会同有关部门妥善处理争议纠纷，解决疑难案件。对应由第三者负责赔偿的损失，保险人应要求被保险人移交向第三者索赔的权利。
❼经被保险人同意，保险人应立即按理算结果向被保险人支付赔款。
赔付方式 按保险赔偿价值确定方法的不同，财产保险赔偿的计算方法也有所不同。不定值保险合同的保险赔偿计算方法有“比例赔偿”和“第一损失赔偿”两种。采用比例赔偿方式，其赔偿金额和损失金额的比例等于保险金额和标的出险时的实际价值(如合同另有约定保险估价标准的，则应以约定的估价标准为依据——如帐面原值、净值、重置价值等)的比例，其计算公式为：
赔偿金额：损失金额=保险金额：标的出险时的实际价值，即：

第一损失赔偿的特点是，赔偿金额一般等于损失金额（但以不超过保险金额为限），即损失多少赔多少。采用这种赔偿方式等于是保险人承认投保人（或被保险人）的不足额投保。因为所谓的“第一损失”，是指保险财产的价值可以分为两部分，其中第一部分是相当于保险金额的部分（也就是保险人应该负责赔偿的第一损失部分）；而超过保险金额的另一部分，则属于第二损失部分（与保险赔偿的责任无关）。
定值保险合同的赔偿计算方法，通常用于货物运输保险。保险货物在遭受损失时，其保险赔偿应根据受损货物的实际数量、保险金额和损失程度来计算。
当货物全部遭受损失时，其计算公式为：

赔偿金额=保险金额-残值

当货物遭受部分损失时，其计算公式为：

其中，“损失程度”可以根据货物完好时的价值和受损后的价值来确定。
限额赔偿方式，只适用于农作物收获保险。
一般来说，由于人身保险合同都是定额保险合同，所以，当人身保险事件发生时，保险人通常均按双方当事人事先约定的保险金额给付保险金。
理赔中应注意的问题
❶核定保险财产的实际价值。理赔的财产实际价值，是财产受损当时的价值。在不定值保险中，它是确定保险保障程度的依据；在定值保险中，它是确定财产损失程度的依据。因此，在保险理赔中，必须对保险财产的实际价值进行再核定。
❷核定索赔人有无保险利益。有时，当保险标的受损时，投保人已经失去一部或全部保险利益，而接受保险标的的非投保人却获得了一部或全部保险利益。失去保险利益的人无索赔权，获得保险利益者才有索赔权。
❸重复保险。有时一个保险标的同时被两个或两个以上保险人在互不知情的情况下分别承保了相同的保险期限、保险范围，且其保险总金额之和超过保险标的的实际价值。对这类重复保险赔案，可按各家保险公司自己承保的保险额占各家保险公司总保险额的比例（即承保比例）分摊赔偿责任，也可按各家保险公司单独应负的最高赔款限额与各家保险公司应负最高赔偿限额总和的比例（即限额赔款比率）分摊赔款责任，还可依各家保险公司承保的顺序，先由第一家首先承担赔偿责任，超出第一家保额外的损失再由第二家承担赔偿。
❹权益转移。在保险损失由保险人和第三者承担赔偿责任的情况下，被保险应分别向保险人和第三者索赔。如被保险人全部向保险人索赔，则需将向第三者索赔的权益转移给保险人，并要协助保险人向第三者索赔。而保险人只有在赔付被保险人的损失后，才能获得此项权利。当保险人向第三者追偿的额度超过保险赔款时，其超出部分归被保险人。
❺委付。当海上保险标的遭受严重损失，被保险人要求按推定全损赔偿时，必须将标的的一切权益委付给保险公司。这时，保险公司要权衡得失慎重决定是否接受委付。如接受委付，则须同时接受相应的义务；如不接受委付，则按全额赔偿处理。

保险理赔

保险人在保险标的发生风险事故后，对被保险人或受益人提出的索赔要求进行赔偿处理的过程。保险理赔涉及保险权利义务的实现，是保险经营的一项主要内容。保险理赔的原则一般包括： (1)重合同、守信用，即保险人在处理赔案时，要严格遵循保险合同的条款，尊重被保险人的合法利益； (2) 实事求是，即严格按照保险合同条款对不同案件的具体情况进行具体分析、灵活处理赔案；(3)主动、迅速、准确、合理。“主动、迅速”是保险企业在处理赔案时积极主动、不拖延，应及时深入现场查勘，及时审查损失金额，对属于保险责任范围的灾害损失，要迅速估算损失金额，及时赔付；“准确、合理”是准确核定损失标的的范围和程度，合理估算应赔偿的金额。保险理赔的过程一般包括：损失通知、受理赔案、现场查勘、责任审核、核定损失、损余处理、赔款计算和赔付结案几个基本步骤。保险理赔的方式有比例赔偿方式、第一危险赔偿方式和限额赔偿方式。具体计算参见“损失补偿原则”条目。

保险理赔

体现保险补偿原则，审核处理赔案实现经济补偿的具体工作。

保险理赔

保险人在保险事故发生后，进行保险赔付的各项处理工作。亦即保险的赔偿处理。财产保险理赔的主要内容有： 审查被保险人的有关单据，调查出险原因，估算损失金额，确定赔款金额等。人身保险理赔的主要内容有： 审查被保险人的有关单据，调查保险事件发生的原因，根据伤害程度和保险金额给付保险金。在理赔中，若涉及第三者责任，保险人应先履行对被保险人的赔偿义务，然后取得被保险人移交的代位求偿权向第三者追偿。理赔是保险补偿和给付职能的具体体现，关系到保险人的信誉和保险业务的发展，因此应严格遵守重合同守信用、实事求是，正确及时的原则。