体液及分泌物细菌检查

体液及分泌物的细菌有两类： 一是人体与外界接触或与外界相通的腔道中寄生的，对机体一般无损害，称为正常菌群，这类细菌种属较多，菌群间相互制约维持相对平衡。当机体免疫力下降、菌群失调、细菌变异、毒力增强、变更寄生部位或侵入机体深部组织时也可致病，故称为条件致病菌；一是致病菌，它的种属很复杂，包括各种传染病的病原菌和化脓菌等，它们的致病力相差很大。有时也可因机体免疫力增强或细菌变异毒力减弱等因素，而使其致病力降低或不发病。人体各部位需氧正常菌群见下表：

人体各部位需氧正常菌群

部位	主 要 细 菌
皮肤	葡萄球菌、类白喉杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、腐生性 分支杆菌、大肠杆菌
口腔	表皮葡萄球菌、甲和丙型链球菌、奈瑟球菌、肺炎球 菌、乳酸杆菌、肠球菌、大肠杆菌、类白喉杆菌
鼻咽腔	表皮葡萄球菌、甲和丙型链球菌、肺炎球菌、奈瑟球 菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌
外耳道	表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、腐生性分支杆菌、绿脓 杆菌
眼结膜 肠道 尿道 阴道	结膜干燥杆菌、类白喉杆菌、表皮葡萄球菌 大肠杆菌、肠球菌、葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌 表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、腐生性分支杆菌 乳酸杆菌、大肠杆菌、类白喉杆菌、腐生性分支杆菌

血液细菌检查 正常菌群偶可少量进入血液，很快就被机体免疫功能消灭。血液细菌检查的目的就是为败血症或菌血症确定病源菌，并供选择抗菌药物的参考。
血培养的标本应在应用抗菌药物治疗前 （最好是发热高峰时） 采取。连续多次采血培养可增加细菌培养阳性检出率。采血量应5～10ml，与培养液之比约为1∶10。血量过少可使阳性率降低，血量过多又可因血中抗菌物质未被稀释影响细菌生长。通常采血5ml加于50ml增菌培养液中，充分混匀放37℃下培养。培养后，逐日观察细菌生长情况，一般化脓性细菌培养7天无细菌生长时，方可报告为“培养7天无细菌生长”。若疑诊为感染性心内膜和波状热时可培养二周，仍无细菌生长时，再发出报告。有细菌生长时，培养液出现混浊、菌膜、菌块、颗粒、血浆凝固和溶血等。培养液呈均匀混浊，可能为革兰阴性杆菌；血浆凝固成团，并在团块中有细小细菌颗粒者，可能为葡萄球菌，及时将其接种于血琼脂平碟，同时涂片染色镜检可作初步判定。待菌落形成后，再根据细菌菌落特征、镜检形态、血清学和生化学特点，确定细菌类别。报告“检出××菌”。若临床已初步考虑可能为某种细菌感染时，可根据培养目的的不同，选择不同的培养基和培养环境，如疑为厌氧菌感染，应将标本接种于硫乙醇酸钠培养基，放厌氧环境培养；沙门菌属感染，接种于SS琼脂培养基或胆汁培养基；布氏杆菌，可接种于肝浸汤培养基。
为提高培养的阳性率，也可用薄膜滤过法将病人血液滤过，然后将薄膜贴于培养基上进行培养。因血标本中菌量少，在培养液内生长缓慢。如生长过快，应注意排除污染。
引起败血症的细菌主要为金葡菌和大肠杆菌，其次为变形杆菌、绿脓杆菌、伤寒或副伤寒杆菌、布氏杆菌和脑膜炎球菌等。
脑脊液细菌检查 正常脑脊液绝对无菌。如能排除标本污染，凡查到细菌者，应一律看作是病原菌。区别污染菌和病原菌可结合脑脊液的其它检查如细胞计数与分类、蛋白、糖和氯化物定量等。采集标本时应绝对保持无菌。标本量应>2ml，采后置无菌试管内，立即保温送检。检查时一般都是培养法和涂片法并用。混浊的脑脊液可直接涂片，透明的脑脊液经离心后取沉淀物涂片，用Gr-am染色后镜检。疑为结核性脑膜炎的标本用抗酸染色。取凝结的纤维蛋白网状物检查抗酸杆菌阳性率较高。必要时进行结核杆菌培养和动物接种。脑膜炎球菌离体后容易自溶，流行性感冒杆菌及肺炎球菌极易死亡，故应立即检查。脑膜炎球菌需接种于巧克力琼脂培养基，置含10%二氧化碳的环境下培养。脑脊液中可检出的主要细菌有结核杆菌和脑膜炎球菌，其次为肺炎球菌、金葡菌、大肠杆菌和流行性感冒杆菌等。
浆膜腔液细菌检查 浆膜腔液包括胸水、腹水、心包液、关节和鞘膜液。漏出液多为无菌性，一切渗出液都应进行细菌学检查，可直接涂片染色检查，也可用培养检查，多数情况下浆膜腔液中含菌量很少，故一般采用培养法。浆膜腔可检出的细菌有金葡菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、结核杆菌、肺炎球菌、变形杆菌、流行性感冒杆菌和淋球菌等。培养细菌标本应用无菌操作法采取。胸腹水细菌检查一般需标本量5～10ml，心包液、关节液至少需1ml以上。将抽取的穿刺液加入相当标本量1/10的无菌3.8%枸椽酸钠溶液，充分混合，立即送检。用涂片染色检查时，可将标本离心，取沉淀物涂片，选适当的染色法染色后镜检。进行一般细菌培养时，多先将标本注入葡萄糖肉汤内进行增菌，而后接种于固体培养基上分离，再进一步鉴定。厌氧菌和结核杆菌需用特殊方法培养。
尿细菌检查 前尿道和外尿道口存在有正常菌群，多属条件致病菌。尿细菌检查可直接确定泌尿系感染的病原菌，有助于治疗药物的选择。由于前尿道和泌尿生殖器外部有细菌存在，故在留取尿标本时易被污染，尤其在女性患者。作细菌培养的尿标本应按无菌法消毒泌尿生殖器外部，用导尿法或留取中间尿法留取尿标本。标本盛于无菌容器中立即送检。检查方法有沉渣直接涂片、培养、细菌计数和化学法等。
沉渣直接涂片镜检： 取新鲜尿10ml，置无菌离心管离心，倾去上清液，取沉渣涂片，干后用Gram染色油镜检查，每视野细菌超过5个以上则可能有感染。疑为结核杆菌感染时应用抗酸染色检查，阳性时可结合临床进行考虑，或用Pappenheim染色鉴别，以排除腐生性分支杆菌如耻垢杆菌等。
培养： 适用于一切不易为涂片检出的泌尿系感染及虽已确定有感染但须明确细菌类别时。除一般培养外，厌氧菌、结核杆菌、淋球菌和伤寒杆菌都须用特殊培养基或一定条件进行培养。尿中可检出的细菌最常见的是大肠杆菌，此菌约占泌尿系感染的60～80%，其它还有葡萄球菌、结核杆菌、变形杆菌、肠球菌、绿脓杆菌和淋球菌等。培养出伤寒杆菌是诊断伤寒的佐证，少数恢复期病人及带菌者的尿液中也可培养出伤寒杆菌。尿中培养出结核杆菌可诊断为泌尿系结核病。
尿细菌计数：常用方法有倾注平板法和定量环接种法。前者是取一定尿液进行1∶1,000稀释，将1ml稀释的尿加于溶化后冷至45℃左右的琼脂培养基，混匀，倾入平皿，待凝固后，置37℃培养18～24h后计数菌落。后者是用定量接种环取尿液直接接种于琼脂平皿，培养后计数菌落。尿细菌计数对于判断感染与污染有一定意义。一般认为每毫升尿中含菌数1万以下为污染。1～10万可疑有感染，这时应进行复查，而第二次仍为1～10万，且为同种细菌时，亦可诊断为尿路感染。10万以上时，可认为是感染。但也应结合细菌的性质考虑，因为Gram阴性杆菌繁殖时分裂快，Gram阳性球菌分裂慢，且有凝集趋向，故<10万也有诊断价值。用抗菌药物治疗时，细菌计数在1万以下也有意义。若为多种细菌生长，即使达到10万，也应考虑有污染的可能。细菌在尿中繁殖很快，故采取标本后，应立即送检。否则应即置入冰箱内，或加入适量的硼酸或氯化钠—聚乙烯吡咯烷酮，以抑制细菌繁殖。
亚硝酸盐试验：又称硝酸盐还原试验或Griess试验。某些引起尿路感染的细菌能将硝酸盐还原为亚硝酸盐，在酸性条件下与α-萘胺和对氨基苯磺酸发生重氮化偶联反应，生成红紫色的α-萘胺4-偶氮苯对磺酸。试验阳性率与尿中细菌种类有关，大肠杆菌、假单胞杆菌和肺炎杆菌较高，沙门菌属和Gram阳性球菌阳性率较低，而变形杆菌则缺乏这种还原能力。亚硝酸盐试验阳性与尿细菌计数升高的符合率约为2/3。阳性者较有意义，假阳性少见，但可出现20%的假阴性。
氯化三苯四氮唑还原试验： 其原理为活的细菌在碱性环境内可将无色氯化三苯四氮唑还原成粉红色不溶性的三苯甲𦠛，阳性者每ml尿中细菌超过10万。 此法与尿细菌计数的符合率约为90%。
尿细菌其他检查：
❶闪光细胞检查： 闪光细胞为年轻的白细胞，用活性染色时呈淡蓝色，因胞浆中有颗粒闪动故名。尿中出现表示泌尿系有炎症存在。这种细胞亦可出现在尿白细胞增多和低渗透压的情况下；
❷鲎试验：泌尿系有Gram阴性杆菌感染时，尿中有内毒素存在，可使鲎血细胞溶解物形成凝胶，呈阳性反应；
❸尿沉渣抗体包裹细菌检查：肾盂肾炎病人尿中，多数有抗体包裹细菌存在，如加入荧光标记的抗IgG，取尿沉渣置荧光显微镜下检查，可见阳性荧光免疫反应的抗体包裹细菌；
❹溶菌酶测定： 正常人尿中几乎无溶菌酶活性，泌尿系感染时，溶菌酶活性增加。
粪便细菌检查 正常人粪便中含有大量细菌，主要是Gram阴性杆菌，少量为Gram阳性球菌和杆菌，绝大多数属于正常菌群。人乳喂养的婴儿肠道主要是Gram阳性的乳酸杆菌，一般成人主要是大肠杆菌和厌氧菌。在正常条件下，这些细菌无致病性，当机体免疫力降低或肠道发生病理改变时，有些细菌也可引起疾病。可检出的主要致病菌见下表。

粪便中可检出的主要致病细菌

染色性 形态	Gram阳性	Gram阴性
球 菌	金葡菌
杆 菌	结核杆菌 破伤风杆 菌 产气荚膜杆菌 炭疽杆菌	沙门菌属 志贺菌属 致病性大肠杆菌 副霍乱弧菌 霍乱 弧菌

检查标本应留取新鲜粪便，最好取脓血或粘液部分，放入无菌容器内送检。如病人不能自行排便，可用拭子或特制的采便棒插入肛门内采取，然后放于甘油缓冲盐水中送检； 也可用乙状结肠镜或直肠镜取溃疡部组织或分泌物为标本。粪便细菌检查，应特别注意取新鲜标本，否则可降低致病菌的检出率。粪便中含有很多细菌，做细菌检查应根据检查目的选择适当的处理方法，如培养基等。如疑为霍乱，可取标本直接涂片镜检，观察霍乱弧菌运动；疑为伪膜性肠炎，应先直接涂片，用Gram染色，查找葡萄球菌。因粪便中含有大量杂菌，故除霍乱和伪膜性肠炎患者外，一般粪便检查均不必直接涂片，而应用不同的选择性培养基进行分离培养，并用生化反应及诊断血清进行鉴定。近年来，已有不少新技术应用于粪便细菌检查，如痢疾杆菌免疫荧光菌球法，是将被检标本，直接接种于含有荧光标记的抗志贺菌属抗体的液体培养基中，培养4～8小时，志贺菌属细菌在含相应荧光抗体的培养基中繁殖成带有荧光的菌球，即小菌落，在荧光显微镜下很易检出。此法既可缩短时间，又提高了阳性率。
粪便中培养出伤寒及副伤寒杆菌，见于伤寒或副伤寒。但在发病2～3周后才能在粪便中培养出来，检出率为50～70%。急性细菌性痢疾患者粪便细菌检出率以发病初期和治疗前最高，可达70%。培养出金葡菌，而且在粪便涂片上Gram阳性球菌占优势，可诊断伪膜性肠炎。霍乱患者米泔样大便中可有多量霍乱弧菌，但于发病5d后可迅速减少。
痰细菌检查 呼吸系统为开放性器官，正常上呼吸道存在有正常菌群，支气管末端以下及肺泡则无菌。痰中检查出的细菌不一定都与疾病有关。正确留取标本是细菌检查的基本条件。晨起用清水嗽口2～3次，除去口腔内大部分杂菌，然后再将呼吸道深处的痰用力咯出，放于无菌容器内，立即送检。也可通过气管镜直接取分泌物送检。一般多先用直接涂片Gram染色或抗酸染色检查。对某些细菌如结核杆菌等也可用荧光染色法，以提高检查阳性率。除普通培养法外，有些生长需特殊要求的细菌如厌氧菌、真菌等，应用特殊培养基在特殊条件下进行培养。由于杂菌混入的机会较多，故判定其病原意义时常以占优势细菌为根据。肺炎球菌多为引起大叶性肺炎的主要病原菌，少数也可由溶血性链球菌、肺炎杆菌、流行性感冒杆菌或金葡菌等所致。肺化脓症患者痰中，常可培养出溶血性链球菌、金葡菌、大肠杆菌、流行性感冒杆菌、绿脓杆菌或肺炎球菌。痰中查到抗酸杆菌，多见于肺结核病人。
脓液细菌检查 脓液是化脓性感染灶中的变性和坏死组织、炎症分泌物和渗出液的混合物，常能从其中检出感染的病原菌。引起化脓性感染的细菌种类繁多，常见的有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌及厌氧菌等，在创伤性感染中，应特别注意破伤风杆菌及产气荚膜杆菌的感染。

脓液中易检出的主要致病菌

染色性 形态	Gram阳性细菌	Gram阴性细菌
球 菌	金葡菌、溶血性链球 菌、肺炎球菌、厌氧 链球菌、微嗜氧链 球菌	淋球菌
杆 菌	结核杆菌、炭疽杆菌、 破伤风杆菌、产气 荚膜杆菌、腐败梭 状杆菌、梭状芽胞 杆菌、溶组织梭状 杆菌	大肠杆菌、肺炎杆菌、 绿脓杆菌、粪产碱 杆菌、变形杆菌、硝 酸盐杆菌、厌氧杆 菌属

采集脓液标本时，如为开放性病灶，可先将表面污物去掉再用无菌棉拭子直接蘸取脓液。对非开放性脓肿应先消毒皮肤，然后用无菌注射器抽取脓液放入无菌试管内。创伤感染除取脓液外，还应取腐败组织送检。
检查脓液时，首先应注意观察颜色、嗅味和粘稠度等。绿脓杆菌感染，脓液带有绿色；厌气菌感染，常有臭味；葡萄球菌感染的脓液比链球菌感染的粘稠。脓液细菌检查常用涂片法和培养法。涂片法是将脓液直接涂片，选用适当染色法进行染色，然后镜检。此法简便快速，但只能根据细菌形态、染色性质，来大致判断病原菌属何类；培养法可检出具体细菌类别，并可进行细菌药物敏感试验。由于脓液中可检出的细菌种类繁多，为了不延误诊断和治疗时机，可根据涂片法所见，结合临床症状、体征和其他检查资料，估计为何种细菌感染，选用适合的培养基和培养条件，有目的地检查。脓液中培养出金葡菌多见于皮肤化脓性感染，如毛囊炎、疖、痈、蜂窝组织炎，伤口化脓及脓肿等。链球菌可见于皮肤和皮下组织感染。大肠杆菌常见于外伤或肠道手术后感染。绿脓杆菌多见于创伤感染、脓胸、大面积烧伤及其它暴露性创口等。脓液中培养出破伤风杆菌可诊断为破伤风。气性坏疽时培养出的细菌以产气荚膜杆菌最多见，一般均混有其他化脓菌。
胃液细菌检查 由于胃中盐酸作用，正常胃液中除可有少量耐酸性细菌外，其它细菌很少，当胃酸分泌减少时，易有细菌在胃内生长。在慢性萎缩性胃炎和胃癌时，常可在胃液中检出乳酸杆菌、八叠球菌和其他腐生性杆菌等。急性化脓性胃炎可检出的化脓性细菌有金葡菌、大肠杆菌等。患肺结核的小儿因吞咽含有结核杆菌的痰液，可在胃液中检出结核杆菌。胃液细菌检查一般在离心后取沉淀物涂片染色镜检，必要时也可用培养法。
胆汁细菌检查 对于确定胆道系统感染的病原菌很有价值，已成为十二指肠引流术采取的标本常规检查内容。引流出的胆汁标本，要标明A、B、C管别，置于无菌试管送检。胆汁细菌检查主要是用培养法。最常见的病原菌是大肠杆菌，也可培养出伤寒杆菌或其他细菌。在判定感染部位时，要结合各部位胆汁的其他检查如白细胞数等综合判定。
眼、耳和咽部分泌物细菌检查 采取标本时，应先用无菌生理盐水冲洗局部，然后用棉拭子蘸取新鲜分泌物送检。可将标本直接涂片，选用适合的染色法染色后镜检；也可直接接种于合适的培养基培养。由于部位不同，发现的细菌也不完全相同。