人凝血因子Ⅷ制剂

人凝血因子Ⅷ(human factor Ⅷ prepardtions)，亦称抗血友病因子(AHF)，血友病患者血中缺乏这种因子故发生凝血障碍，因而得名。它由含少量脂类的糖蛋白构成，电泳迁移率近β2，故又称抗血友病球蛋白(AFG)。实际上因子Ⅷ并非一种单一的蛋白，而可能是一种大分子复合物。血友病也并非一种单一的疾病，而是一组症状相似、病因不同的出血性疾病，包括甲型血友病和各型von Willebrand病(vWD)。
正常人血浆中的AHF有三种互相关联而又可彼此分离的活性：
❶促凝活性(Ⅷ:C)，能加速凝血反应。甲型血友病病人并非真正缺乏AHF，而是他的AHF缺乏这种活性。
❷抗原性(Ⅷ: AG或ⅧR:AG)，能刺激机体产生抗体并能与因子Ⅷ的抗体发生血清学反应。
❸von Willebrand因子活性(Ⅷ:WF)，能促进血小板凝聚反应；在体外试验中能与瑞斯托霉素(Ristocetin)协同作用使血小板凝聚，故亦称瑞斯托霉素辅因子活性(ⅧR:RCF)。vWD患者不能合成Ⅷ R: AG和ⅧR:RCF，有血小板功能障碍，故有出血倾向或症状。
AHF是正常血浆中的一种极不稳定，不耐热的成分。最近证明，它在一定条件下可分解为一个分子量大于1×106的大组分和一个分子量约1×105的小组分。前者没有Ⅷ:C活性，但有Ⅷ:AG及Ⅷ:WF活性；后者有Ⅷ:C活性，但与未分解的AHF相比，其稳定性大大降低。前者似为后者的“载体”并对后者有保护作用。具有Ⅷ:AG及Ⅷ:WF活性的组分经还原处理又可降解为若干分子量195,000～240,000的“亚单位”，降解程度越深活性丧失越多。构成复合物的不同组分（均为蛋白），是在不同的基因控制下，还可能是在不同的细胞里合成的。在正常人血浆中AHF可能是以大分子复合物的形式存在，具有全部活性。在有某种遗传缺陷时，某种蛋白不能合成或其结构异常，因而造成各型血友病。用血浆制备各种因子Ⅷ制剂，所用方法不同，制成的制剂不但浓度和纯度不同，而且活性也不同，故应用时须加以选择。
AHF的合成部位尚未完全明了。Ⅷ:WF及Ⅷ:AG可能是在血管内皮细胞和多核巨细胞里合成的；Ⅷ:C可能是在肝细胞里合成的。AHF半寿期约12～18小时。正常人血浆中AHF含量，个体差异和波动都很大，平均1mg/ dl，在0.5～2.0mg/dl之间都算正常。
制剂
(1) Cohn组分Ⅰ:主要成分为纤原，也含血浆中AHF的大部分，故可作为AHF制剂使用，但必须用新鲜血浆制造。由于因子Ⅷ效价低且副作用多，现已很少应用。
(2)冷沉淀因子Ⅷ:血浆在低温冻结，再在10℃以下融化时，出现不溶物。Pool证明，这种不溶物中含血浆中AHF的75%和纤原的25%及少量“冷沉淀球蛋白”。她利用这种现象从血浆中分离出AHF，称为“冷沉淀”。
常用的方法有：
❶Pool原法：1965年发表，至今仍被广泛采用。血采出后6小时内将分出的血浆在-30℃以下迅速冻结，然后在2°～8℃融化并离心。冷沉淀即沉于瓶（或袋）底。移去上清血浆，加溶解液在30～35℃将沉淀溶解，即得冷沉淀因子Ⅷ。
❷Mason冻融虹吸法：是根据Pool法的原理改进而来。新鲜血浆在塑料袋内于-50℃以下迅速冻结，然后置于4℃左右的恒温水浴中，随融化随将血浆虹吸移去，最后剩一个相当于原血浆量1/10左右的冰块，即为冷沉淀。可保存于-30℃以下，临用前在30～35℃融化。
冷沉淀可在-30℃以下保存，称为冰冻冷沉淀，效期一年；也可经冷冻真空干燥制成“冻干冷沉淀”，在2～8℃保存，效期一年。
(3)浓缩因子Ⅷ制剂： 制造浓缩因子Ⅷ的原料可以是新鲜血浆，也可以是Cohn组分Ⅰ或冷沉淀。我国各生物制品研究所，在较大规模的生产中，多结合血浆蛋白分离采用以下两类方法
❶冷乙醇沉淀-甘氨酸抽提：Cohn组分Ⅰ溶解加甘氨酸至1.0mol/L，用枸橼酸缓冲液调至近中性，加乙醇至6.5%，在-3℃放置使形成沉淀，离心得沉淀即为因子Ⅷ。
❷冷乙醇沉淀—Tris抽提—Al(OH)₃吸附；新鲜血浆，加乙醇至3%，在0～-1℃放置使形成沉淀；离心得沉淀，用低离子强度的Tris缓冲液抽提，抽提液再经Al(OH)₃凝胶吸附即得。
用这类方法可将因子Ⅷ的浓度提高100倍以上，纯度提高10～20倍，称为“中纯制剂”，已符合临床使用要求，回收率一般为原血浆所含因子Ⅷ的20～30%。中纯制剂再进一步加工可得到“高纯制剂”，但又须损失因子Ⅷ50%左右，故一般不大量制造。
浓缩因子Ⅷ制剂均须冻干，在2～8℃保存效期2年。
质量要求
(1)冷沉淀因子Ⅷ:须达到以下要求：
❶溶解性：冻干冷沉淀加入规定的溶解液后，在37℃以下的温度放置，须于30分钟内完全溶解；溶解后在室温放置3小时不应发生沉淀现象。
❷效价：每升血浆应平均回收因子Ⅷ400IU；制成冻干制剂至少应为300IU。
(2)浓缩因子Ⅷ:因子Ⅷ活性不得低于100IU/g蛋白，实际效价不得低于标签所载的80%或高于125%；检测误差范围不得超过64～156%。用最敏感的方法检查，须证明HBsAg阴性。
适应证 因子Ⅷ制剂是治疗甲型血友病和v Wd，的特效药。不同规格的制剂所含成份有区别，适应证也不尽相同。
(1) 甲型血友病： 甲型血友病患者并非真正缺乏因子Ⅷ，而是不能合成结构正常的因子Ⅷ复合物。这种异常的因子Ⅷ仍具有Ⅷ:AG和Ⅷ:WF活性，但缺乏Ⅷ:C活性。患者按Ⅷ:C活性缺乏的程度表现出轻重不同的症状。按病情轻重补充所需的因子Ⅷ，使血中Ⅷ:C达到能有效止血的水平。因子Ⅷ注入体内后，半寿期平均12小时，故较重的病例须按一定时间间隔重复注射。下表可供参考：

表1 人凝血因子Ⅷ制剂治疗甲型血友病剂量参考表

型别	病情	应补给的因子Ⅷ量应达到平常水平的%	平均IU/kg	首剂(IU/kg)	维持量每8小时IU/kg
轻型	关节出血 肌内出血 自发出血倾向	15～20	15～20	15～20	10
重症或中间型	出血 拔牙或危险 部位出血	20～40	30	25～30	15
各型	大出血 大手术 严重创伤	80～100	70	35～40	20

凝血因子制剂，进入血循环后只有一部分仍有活性，称为“体内回收”。目前使用的浓缩制剂，体内回收一般约80～85%，冷沉淀一般约70%。将这个因素估计在内，要使血中Ⅷ:C水平达到一定的水平，所需因子Ⅷ剂量可按以下公式计算：
需用剂量(IU)=体重(kg)×0.67×应达水平(%)，近来欧美一些国家推行“家庭治疗”。在病人没有发生出血症状以前，定期或不定期地由病人的家属或病人自己注射因子Ⅷ，以预防出血。一般每次注射5～10IU/kg可收到很好的效果。病人可保持与正常人一样的健康状态，可参加正常人所能参加的一切活动，包括体育运动。
(2) vWD:是常染色体的遗传缺陷，至少可分4个型，其遗传特性和因子Ⅷ缺乏或异常的情况都不相同，见表2。vWD与甲型血友病不同，后者的症状是凝血障碍，前者的主要表现是血小板功能不全，主要症状是出血时延长，皮肤或粘膜出血或瘀血而肠胃、关节出血者不多见；女性可月经过多；拔牙、扁桃体摘除时出血较多。显性遗传(Ⅰ、ⅡA及ⅡB型)症状一般较轻，隐性遗传(Ⅲ型)较重。

表2 Von Willeb rand病的分型

型别	Ⅰ	ⅡA	ⅡB	Ⅲ
遗传方式 出血时 Ⅷ:C Ⅷ:AG	显性 延长 减少 减少	显性 延长 正常或减少 正常或减少	显性 延长 正常或减少 正常或减少	隐性 延长 显著减少 仅有微量 或全无
Ⅷ:WF vW因子 复合物	减少 血浆及血 小板中 均正常	显著减少 缺少大的及 中等的多 聚体	正常或减少 血浆中缺 少大聚合 体，血小 板中正常	无 不定

vWD比甲型血友病容易治疗，大部分病人不须长期注射因子Ⅷ，有些病人一次注射即可收效。重症或准备拔牙或施行外科手术的病人则须注射足够的剂量，使血中因子Ⅷ水平保持在正常的30～50%以上，一般须注射30～50IU/kg，每隔12小时注射一次，直到症状消失或创口愈合。
经过加工提纯制成的浓缩因子Ⅷ制剂对vWD无疗效，或疗效极小，故治疗vWD须用粗制的因子Ⅷ制剂。最好使用冷沉淀，也可输新鲜全血或新鲜血浆，但一般须输500～1,000ml方能见效，故对没有大量失血，血容量正常的病人不宜采用。
(3) 用Pool或Mascn法制造的冷沉淀，每份约含纤原500mg，故也可作为纤原制剂，用于给病人补充纤原。
副作用
(1) 传播病毒性肝炎： 现在所有的检查HBsAg的最敏感方法所能查出的HBsAg量比最小感染量相差100～1,000倍，而且非甲非乙肝炎尚无法检查，故虽然供血者经过筛选，制剂经过检测证明HBsAg阴性，病人长期多次注射因子Ⅷ制剂，特别是浓缩制剂，80%转为HBsAg或抗体阳性，其中约5%成为HBsAg的携带者； 虽然发生肝炎临床症状者不多，但肝脏常有轻度损害。但尽管如此，治疗血友病还须使用因子Ⅷ制剂。血友病的死因主要还是出血，死于肝炎者极少。冷沉淀比浓缩制剂传染肝炎的危险小，故一般轻症或不须长期经常注射因子Ⅷ的病人应尽量使用冷沉淀。
(2) 变态反应：最常见者为皮疹，偶有发生类似血清病的免疫复合物病或过敏症者。主要是因为制剂中含有异基因型免疫球蛋白等杂蛋白。
(3) 溶血反应：多次注射血型不配的单供者冷沉淀，尤其是剂量较大，可发生溶血反应。故单供者冷沉淀最好配型使用。
(4) 注射因子Ⅷ的病人，约10%产生抗因子Ⅷ的抗体(亦称“抑制物”)，使治疗发生困难。
目前，因子Ⅷ制剂有两个重大缺点：第一是有传播病毒性肝炎的危险，最近还发现它可能传播一种逆转病毒(HIV-3)，引起获得性免疫缺损综合征(AIDS)。最近有些药厂在因子Ⅷ制剂中加保护剂（糖及氨基酸）然后进行热处理，证明可灭活病毒，已用于常规生产。但这类制剂的安全性尚未经大量实际应用的充分考验。第二个缺点是病人注射因子Ⅷ制剂后，易于产生抗体。最近对因子Ⅷ的理化、生物学特性和分子结构已有进一步的了解，如何在此基础上改进制造方法，制出疗效好而无免疫原性或免疫原性很弱的制剂，已受到注意，但尚未取得突破。此外，过去所有的制造方法都回收率太低，纯化的因子Ⅷ尤其如此。近来血友病病例越来发现越多，治疗越来越要求充分，故因子Ⅷ制剂的需求量大幅度上升。如何在制造中提高回收的问题也已提上日程。