一种急性心脏病。体温多在37.5 ～39℃之间，约2/3以上病人，皮肤和黏膜出现瘀点，称为Roth斑。欧氏小结直径小的约1～2 mm，大的达5～15 mm。血象血红蛋白常在60～100 g/L，白细胞记数多在(10～15)×109/L,50%患者类风湿因子呈阳性。治疗首选抗生素，如氨苄西林2 g，每4 h静注。
亚急性感染性心内膜炎
亚急性感染性心内膜炎过去称为亚急性细菌性心内膜炎，由于致病菌并非单由细菌所引起，故近年来改用现名。本病远较急性常见，虽然二者并无明显的界限，在病理组织学检查时亦无法区别，但临床上二者的基础病变、细菌种类、病史、体检和预后均不同。
病因 亚急性感染性心内膜炎通常发生在风湿性心瓣膜病或先天性心血管病的病人，草绿色链球菌仍为最常见的致病菌，虽则近年来所占比例已明显减低，但肠球菌，金葡菌和白色葡萄球菌，以及产碱杆菌等革兰阴性杆菌的比例仍有显著的增高，霉菌性心内膜炎的发病率也有所增长，少数病例可有二种或以上致病菌的混合感染。病原菌比例的改变，可能与抗菌药物的日益发展，和注意及时处理心脏病患者的口腔，鼻咽部等处的感染灶有关。
发病机理 细菌可在咽峡炎、上呼吸道感染、扁桃体炎或扁桃体摘除术后、齿槽溢脓、拔牙、流产、泌尿道器械检查和心脏手术时，侵入血流。在一般情况下，细菌进入血流后，由于机体防御机制作用而被消灭，但当心血管内膜存在病理损害或缺陷时，细菌即在损害部位粘着，继之有血小板和纤维蛋白附着，成为赘生物的基础，使细菌能够在局部滋长繁殖； 当赘生物破裂时，细菌被释放进入血流。此外，细菌亦可经毛细血管到达心瓣膜，形成赘生物。在瓣膜有显著纤维性变或粘连的情况下，因局部血液供应受阻，通过这一机理发生感染性心内膜炎的机会较少。
心内膜的病变多发生于血流高速处、高压腔至低压腔处、以及侧压较低区域，如二尖瓣返流的心房侧，主动脉瓣关闭不全的心室侧，室间隔缺损的右心室侧等。
机体产生的特异性抗体并不能防止这种感染，感染血栓的结构形式常能保护细菌免受吞噬细胞的侵袭，除了补体对特殊需氧格兰阴性菌有杀菌作用外，体液因素对防止或控制这种感染似无作用，作为对细菌持续释放到血液中去的反应，特异的抗菌抗体有所增加，同时普遍地出现特异性反应表现为自身抗体。与其他急性或慢性感染一样，细胞免疫可能受到抑制。心内膜炎主要并发症之一，肾小球性肾炎的发生，系由于细菌（细菌抗原），和补体形成免疫复合物所致。免疫反应的改变对病人有利抑或招致更多的并发症，尚不清楚。50%病人类风湿(RA)因子阳性，过敏性血管炎常见。
病理解剖 本病的基本病理改变为赘生物形成，多发生于主动脉瓣和二尖瓣，肺动脉瓣和三尖瓣甚为少见。赘生物系由细菌、纤维蛋白、红细胞、白细胞和血小板积聚构成，大小及形状不一，或似小豆或似鸡冠花，细菌多隐藏于赘生物内层，不易被吞噬或消灭，药物亦难于达到，赘生物的形成可使瓣膜产生溃疡或穿孔，并可波及腱索或乳头肌等，使之软化，断裂。
感染性心内膜炎所产生的赘生物较风湿性者大而脆弱，易破碎及脱落，造成周围动脉栓塞。发生在瓣膜病的感染性心内膜炎，因赘生物多在左心瓣膜上，故栓塞多发生于体循环，尤以在脾、肾和脑最为常见。发生在左至右分流的先天性心血管病者，赘生物可进入肺动脉，造成肺栓塞。动脉营养血管栓塞可使管壁削弱，形成微小的细菌性动脉瘤，常位于动脉分支处。感染性心内膜炎的血管病变还有动脉炎，以毛细血管和小动脉的动脉炎为最常见，细菌一般找不到，故通常认为是中毒性或过敏性。心肌有程度不一的病灶，肌纤维可呈退行性变化，通常为不同愈合阶段的小疤痕，偶而出现心肌坏死或粟粒大小的脓肿。
肾脏病理变化除梗塞外，还有局灶性栓塞性肾小球肾炎和弥漫性肾小球肾炎。脾脏通常增大，梗塞和脾周围炎常见。中枢神经系统最常见的病变为大脑栓塞和弥漫性脑膜脑炎，细菌性动脉瘤在颅内破裂时，常致蛛网膜下腔出血。
临床表现 主要表现为全身性感染、心脏病变、栓塞和血管病损几个方面。
起病多缓慢，出现低热、疲倦、无力和食欲不振。但也有起病急骤伴有寒战、高热、或栓塞为最初临床表现的。
全身性感染的表现： 发热是早期最常见症状，除个别病人外，几乎每个病人在病程中，均有程度不同的发热，热型不规则，多在37.5℃～39℃之间，可为低热，以至类似疟疾、伤寒或肺结核的热型。面色苍白，杵状指和脾肿大为后期常见的体征。面色苍白系由进行性贫血所致。杵状指约见于1/3左右的病人，较杵状趾为多见，一般较轻，无紫绀，感染控制后可逐渐消退。脾肿大而软，见于50%以上的病人。
心脏病变的表现： 取决于原有心脏病的种类，和感染病程中赘生物所引起的新的瓣膜病变，绝大多数 (约99%) 病人有病理性杂音，但在2/3右心心内膜炎和少数病例，如赘生物生长在附壁心内膜，或主动脉的动脉粥样斑块上时，可无特异性杂音。杂音性质的改变仍为本病特征性表现，但并不多见(约占10～16%)，腱索断裂或瓣叶穿孔是迅速出现新杂音的重要因素。
充血性心力衰竭在感染性心内膜炎的早期不常见，但为治疗延误或治疗无效的病人中最常见的死亡原因。早期心力衰竭通常为严重主动脉瓣或二尖瓣关闭不全所致，但在感染治愈后发生的心力衰竭，则是由于瓣膜病变招致的负荷和（或）心肌损伤，包括心肌炎，间质性心肌纤维化，和冠状动脉栓塞所致的局灶性心肌梗塞。异位节律性心律失常在本病并不常见，但传导障碍则不少，约15%的病人有一度房室传导阻滞，4%的病人有高度房室传导阻滞。
栓塞和血管病损现象： 各种组织和器官的栓塞，一般发生在后期，但也有1/3病人以栓塞起病。
(1) 脑血管病损： 见于42～48%病人，有三种表现形式：
❶弥漫性脑膜脑炎：为小动脉和毛细血管的散在性细菌栓塞所致。临床表现与一般脑炎或脑膜炎相同，脑脊液压力多属正常，脊液蛋白定性试验阳性，白细胞计数在100～500/mm3之间，中性粒细胞或单核细胞占多数者各占一半，糖和氯化物定量正常，蛋白增高，细菌培养阴性，其改变酷似结核性脑膜炎或脑炎，因而在发现所谓“无菌性脑膜炎”时应考虑本病的可能性。
❷脑栓塞：可引起各种短暂及永久性的神经系统症状，如偏瘫，四肢局部瘫痪或失明，取决于何支血管受累。
❸脑出血：弥漫性脑出血，特别是蛛网膜下腔出血，可由于细菌动脉瘤破裂引起，常表现为持久的头痛和脑膜刺激现象。
(2) 肾栓塞，可表现为：
❶肾梗塞： 有腰痛、血尿及菌尿表现。偶有化脓性坏死。由于小栓塞不引起腰痛，尿检查发现亦不多，常被漏诊，故尸检所见远较临床发现者多。
❷局灶性栓塞性肾小球肾炎。
❸弥漫性肾小球肾炎： 近来认为由免疫复合物所致的可能性比肾栓塞所致者为大。
(3) 脾栓塞： 左上腹剧痛，向肩胛放射，改变体位和深呼吸时疼痛加重，脾区可闻摩擦音，偶有脾破裂者。
(4) 肺栓塞： 常见于患本病的先心病患者，因此时赘生物多处于右心室壁和肺动脉。多突然发生胸痛、气急、紫绀、咯血或虚脱，较小的肺栓塞可无明显症状，X线所见阴影可误诊为肺结核或肺炎。
(5) 冠状动脉栓塞： 可表现为心肌梗塞。
(6) 肠系膜动脉栓塞： 可表现为急腹症。
(7) 四肢动脉栓塞： 栓塞以下部位软弱、发冷、皮肤变白和疼痛，动脉搏动减弱或消失，有时可有动脉瘤征象。
(8) 粘膜皮肤病损： 最常见，由感染毒素作用于毛细血管使其脆性增加破裂出血，或微栓塞所引起，可表现为：
❶瘀点，多分布于上腔静脉引流区和下肢皮肤、口腔和眼睑结合膜，常成群出现，亦可个别出现，其中心可发白，持续数天，消失后又可出现，有时在眼底可见小出血区中心呈圆形白点 (Roth点)。
❷在手掌及足底有小结节状出血点，无压痛，称Janeway结，指甲下条纹出血，有时伴有压痛。
❸Osler结： 多位于手指或足趾末端的掌面，有时可在大小鱼际或足底，有明显压痛，呈紫或红色，稍高出皮面，直径小的约1～2mm，大的达5～15mm，常持续数天，有认为属小血管的栓塞，也有认为是过敏性血管炎所致。
实验室检查 (1) 血培养： 阳性血培养具有决定性诊断价值，并为治疗提供依据，最好在用药前先抽血培养，24～48小时内抽血3～5次的阳性率较高，但仍有12～25%病人血培养始终阴性，为了提高血培养的阳性率，要注意以下几点：
❶严格无菌操作，避免沾污。
❷每次宜取血10ml或更多。
❸培养基要足够，用肉汤培养瓶，1:20的比例，这样能有足够的稀释以减少已给的抗生素浓度和抑制特异性杀菌抗体的作用。
❹作需氧和厌氧培养，必要时作特殊培养，因小嗜氧链球菌和厌氧链球菌已较过去常见。
❺观察期不少于三周(因细菌少，不易生长，布氏(Brucella)杆菌生长可能需要4周)。
❻疗程未结束前，最好不要将培养基倒掉，以便疗效不佳时，可再做药敏试验。
❼已用抗生素治疗的，有人认为要停药10天然后做血培养，才能取得上述同样的结果，但由于病情常不能等待，故用过青霉素的宜加青霉素酶于培养基内，用过四环素的宜加入硫酸镁，用过磺胺药的可加入对氨苯甲酸，以利细菌生长，否则就只能在更长的时间内做更多次数的培养，或在病情允许时，停药几天再做培养。
(2) 红细胞沉降率测定： 红细胞沉降率增快者占90%，如属正常，多不支持本病的诊断。红细胞沉降率也可用作一项评定病情发展和治疗后好转的指标。
(3) 血象： 进行性贫血较常见，有时是突出的症状，60～70%病人属正色素正常细胞性贫血，故风心病或先心病病人发现有进行性贫血而又无出血等因素可寻时，应考虑本病。但严重贫血红细胞<2,500,000/mm3，血色素<8g%，罕见于本病。白细胞数增多或正常，甚至偏低，但常有左移。
(4) 类风湿因子测定：1/3～1/2病人为阳性，抗菌治疗后其滴定度便降低； 在周围血中出现网状内皮细胞，壁酸抗体(teichoic acid antibody)阳性，有时可支持血培养阴性病例的诊断，静脉血浓缩后检查，50%病人发现吞噬细胞内有细菌，可证实血培养阴性病例的诊断。
(5) 尿常规和肾功能检查： 半数以上可出现蛋白尿或显微镜下血尿，1/3左右病人有肾功能不全。
(6) 超声心动图检查： 超声心动图能检出>2mm的赘生物，主要根据是发现提示赘生物的绒毛状异常回波，但不能区别是愈合性还是活动性的，必需结合临床分析。除诊查出赘生物外，还可检查原发的心脏病变，查出赘生物带来的瓣膜损害，对决定是否进行换瓣手术有参考价值。
诊断和鉴别诊断 阳性血培养具有决定性的诊断价值，并对治疗提供依据，为争取早期诊断，对于不明原因发热在一周以上伴有心脏杂音，伴或不伴有栓塞现象的病人，必需考虑本病的诊断，立即做血培养。
栓塞和其他血管病损现象是诊断和鉴别诊断的重要依据，对疑患本病的病人，宜每日仔细找寻有无栓塞或其他血管病损的出现。
由于过去30年中，感染性心内膜炎的临床表现，微生物学和治疗学方面发生了很大变化，以往的临床表现已不常见，因而目前诊断心内膜炎不单要注意发热和心脏杂音，还要注意不能解释的贫血，肾小球肾炎，卒中，心瓣膜病变症状的进行性加重，顽固性心力衰竭，周围动脉栓塞，多发性肺栓塞，囊状动脉瘤形成等。对手术后的心脏病病人更要注意。
老年病人的症状常不典型，以含糊的消化道症状，肾功能不全，消瘦，脑血管功能不全或精神症状为特征。儿童病人常以不能解释的发热和疲乏为主要特征。
鉴别诊断主要与活动性风湿热相鉴别，有时比较困难，在少数病例有时二者并存。风湿热主要有风湿活动以及全心炎的特点，如脉搏增快，心脏进行性增大，奔马律，心包摩擦音，心包积液，心电图上出现传导阻滞，S-T段和T波改变以及心律失常等。抗风湿治疗后明显好转，贫血较轻，脾不大，无栓塞现象。而亚急性感染性心内膜炎主要有栓塞现象的特点，和亚急性全身性感染的征象，如阳性血培养、脾肿大、贫血、血尿、瘀点、杵状指和栓塞等。
此外，本病还需与以下各种情况相鉴别：各种慢性心瓣膜或先天性心脏病合并心外感染，镰状细胞性贫血，特别在有危象时，心房粘液瘤，淋巴瘤，癌肿，系统性红斑狼疮，心包切开综合征，多发性肺动脉栓塞，甲状腺功能亢进，肝脓肿等。
预后 感染性心内膜炎未经治疗而自行痊愈者罕见。目前由于应用各种抗生素治疗，70%以上的病人得以存活，其原有心脏病变亦未见有何明显恶化。有下列情况者预后不良：
❶伴有充血性心力衰竭。
❷血培养阴性。
❸致病菌对多种抗生素耐药。
❹治疗延误。
❺人造瓣膜替换术后发生的感染。其中尤以人造瓣膜感染，革兰阴性杆菌性和霉菌性感染预后最差。
治疗病人中最常见的死亡原因为充血性心力衰竭，系由于瓣膜破坏或心肌损伤之故。此外，重要脏器栓塞，肾功能不全，霉菌性动脉瘤破裂或心脏手术后并发症均可招致死亡。心内膜炎复发时，通常仍侵犯原有病瓣，多系由于患者抵抗力低，细菌未被杀灭所致。进一步降低病死率，取决于更多的联合应用外科手术和抗生素治疗，以及对充血性心力衰竭的病人，及早替换已遭破坏的瓣膜。
治疗 抗生素治疗。
一般原则：
❶应用要早，治疗成功的关键在于早期诊断和早期治疗。
❷用杀菌药： 选用能杀菌，能穿透赘生物的纤维蛋白-血小板基质而达深藏于赘生物中的细菌，同时长时间应用无严重毒性作用的药物。具有以上特点的青霉素属首选药物，除非对其过敏，青霉素与链霉素或卡那霉素，或庆大霉素合用有协同作用。抑菌药物由于不能杀菌，停药后致病菌又可重新增殖，同时亦易致耐药，故不作首选，亦不单独应用，仅在需要时，与杀菌剂联合应用。
❸剂量要足： 这取决于测定致病菌对药物的敏感度和杀菌所需的血清浓度，通常需要维持抗生素血清浓度在杀菌水平的4～8倍以上。
❹疗程要长： 一般应在4～6周或以上，因完全消灭深藏在赘生物内的细菌，并且要使病灶完全愈合，需要一定的时间，有人倡用短程疗法(每日青霉素240万u，链霉素1g，疗程两周)对敏感病株疗效尚可，但有10%病人复发，这种疗法疗程短，费用经济，从实用观点来看，对青霉素敏感病株(0.1～0.5u/ml或以下)所致的，病程短且无并发症的病人，而又无条件长期治疗者，可以采用，密切注意复发，但不能成为方案。对血培养持续阴性，治疗前病程较长，致病菌对抗生素敏感度较差，或有并发症的病人，疗程宜延长至8周。但过长的疗程又易致二重感染，也要注意。
具体应用：对临床上拟诊为感染性心内膜炎的病人，在连送4～6次血培养后，即应开始青霉素治疗，病情危重者，则应每小时抽血一次，连送3～4次即开始治疗，以后再视细菌对抗生素的敏感度和临床治疗反应，再调整剂量或换用其他抗生素。在判断临床治疗反应方面： 病人治疗3～5天后，体温应降至正常，如仍然持续，在增大剂量以前要考虑以下各点：
❶剂量不够，或致病菌对药物不敏感。
❷迁移性脓疡(脾、脑、肾)。
❸药物热 (必要时且病情允许时停药72小时观察)。
❹发生栓塞现象。
❺二重感染(霉菌，革兰阴性菌)。
❻伴有其他发热病。
❼静脉炎或注射部位局部感染。
❽诊断不正确。
(1) 青霉素： 最好能按青霉素抑菌度分别给予不同的治疗剂量。
青霉素抑菌度(u/ml)
<0.1
0.1～0.5
0.5～0.9
1～5
>5 | 每日青霉素总剂量(百万u)
2～2.5
3～4
4～5
6～20
20～100 |
如未能进行青霉素抑菌度测定，开始时先给予每日480万u，病情重者可与链霉素合用，每日1g，肌内注射，如用药三天后发热不退，可将青霉素剂量加倍，直到2,000万u或以上，不敏感菌株或肠球菌等每日剂量常需1,000～2,000万u，一般用静脉滴注。有认为间歇分次静脉滴注或肌内注射比连续滴注好，因输注时药物易破坏或吸附于容器内，但肌内注射难以耐受。青霉素过大剂量的应用，除非有明确细菌学指征，否则要考虑下列并发症：
❶每100万u青霉素钾盐含1.7mEq钾，故过大量时要注意血钾过高。
❷过高浓度的青霉素能渗透到中枢神经系统，引起神经中毒表现。
❸长期大剂量药物静脉滴注易致二重感染和静脉炎。
青霉素大部由肾脏排出(80%经由肾小管，20%经由肾小球)，丙磺舒能减慢青霉素从肾脏的排出，使青霉素血浓度维持于较高的水平，对无明显肾功能减退的患者，每6小时口服0.5g可提高青霉素疗效。
对于青霉素过敏而应用其他抗生素治疗又无效的患者，可采用脱敏法，并与抗组胺药物，如苯海拉明和肾上腺皮质激素合用。有严重过敏史和剥脱性皮炎者，禁止再用青霉素治疗。
(2) 青霉素与链霉素、庆大霉素或卡那霉素联合应用：能增强对链球菌特别是肠球菌的杀菌作用，对敏感菌株有人认为单用青霉素即可，如属不敏感菌株特别是肠球菌则除青霉素每日1,000万～2,000万u连用六周外，同时加用链霉素(前二周每日2g，后四周每日1g，均分二次肌内注射)或加用卡那霉素或庆大霉素，广谱青霉素除非并用链霉素或卡那霉素，单独应用易复发。
(3) 先锋霉素： 葡萄球菌感染以及链球菌感染病人对青霉素过敏者，用先锋霉素Ⅰ号每日10g或先锋霉素Ⅱ每日4g，亦可与链霉素并用，先锋霉素对肠球菌常不敏感，故不用于肠球菌感染。
(4) 新型青霉素： 用于葡萄球菌耐药菌株，由于多数葡萄球菌耐药，故此药尚属首选，二甲氧苯青霉素每日12g，苯甲异恶唑青霉素或乙氧萘青霉素每日6～10g静脉注射。有人认为对金葡菌用苯甲异恶唑青霉素加庆大霉素为最好的组合，耐药病人可改用万古霉素加庆大霉素。
(5) 四环素、红霉素和氯霉素等抑菌药物一般不适于应用，特别是给予不明热患者时，虽能暂时抑菌，使症状改善，但最终易使病灶扩展和影响诊断，某些厌氧菌或立克次体感染可用四环素，对青霉素过敏时可改用红霉素；或当抑菌药物与杀菌药物并用能增强疗效时用之。
(6) 革兰阴性肠道细菌所致的感染性心内膜炎，主要根据细菌敏感测验结果选用抗生素。大多数大肠杆菌、变形杆菌和肺炎杆菌对氨苄青霉素、先锋霉素和庆大霉素敏感，可用氨苄青霉素每日6g，加用庆大霉素每日3～5mg/kg或链霉素、卡那霉素每日1～1.5g，亦可用先锋霉素，按联合敏感度而定。对产碱杆菌可并用氯霉素和链霉素，对绿脓杆菌合用羧苄青霉素和庆大霉素有协同作用，前者每日30～40g，后者每日3～5mg/kg。厌氧杆菌可用林可霉素每日8g静脉滴注或氯洁霉素，红霉素和氯霉素联合应用。
(7) 临床表现典型而血培养持续阴性者，疗效往往不佳，可按治疗肠球菌或金葡菌性心内膜炎的方法进行，特殊菌株如霉菌则需应用二性霉素乙或与5-氟胞嘧啶并用。
外科治疗：
早期手术替换已感染的心瓣膜是近年来的一项重要进展，手术指征为：
❶内科不能控制的充血性心力衰竭，应立即进行手术，不论其感染的情况如何。
❷病者无心力衰竭或心力衰竭已控制，则应先用抗菌治疗4～6周，以后是否需作瓣膜替换术，则要根据瓣膜病变所引起血流动力学障碍程度而定，主动脉瓣损害导致严重心力衰竭者较二尖瓣损害导致者显著为多。
❸持续感染经抗菌治疗无效者。
❹植入的人造瓣膜功能不良，如瓣膜破裂或瓣架活动障碍。
❺发生其他威胁生命的瓣膜以外的并发症。例如多于一处的动脉栓塞，和进行性严重肾功能不全，特别是由于弥漫性免疫复合性肾小球肾炎所致者。动脉导管未闭或其他动静脉瘘合并持续感染未能控制时亦应手术治疗，结扎导（瘘）管后常可致愈。
全身支持疗法： 很重要，严重贫血时输血或输红细胞，并发症发生时给予相应的治疗。
预防 有心脏瓣膜病或心血管畸形的患者应经常注意口腔卫生，及时处理隐藏的病灶，增强机体抵抗力。在施行口腔手术，扁桃体摘除术，心导管检查或上呼吸道外科操作后引起的心内膜炎，最常见的致病菌为草绿色链球菌。由于青霉素和链霉素对杀灭草绿色链球菌有协同作用，最好的组合是术前半～1小时，一次肌内注射水剂普鲁卡因青霉素120万u和青霉素水剂60万u，施行人造瓣膜替换术病人，术前也可用上述抗生素加链霉素1g肌内注射，然后口服青霉素，每六小时0.5g，连续48小时。对青霉素过敏者应给予唑啉头孢霉素(cefazolin 2g)和链霉素1g肌内注射或万古霉素1g静脉注射后口服红霉素每六小时500mg连续48小时。在生殖泌尿道和胃肠道外科手术或器械操作后引起的心内膜炎，最常见的致病菌是肠球菌。预防肠球菌最好的组合是氨苄青霉素加庆大霉素，于术前半～1小时应用氨苄青霉素1g或青霉素水剂200万u肌内注射或静脉注射合用，庆大霉素(1.5mg/kg)不超过80mg，肌内注射（或静脉注射）8小时后再给予上述剂量一次。氨苄青霉素（或青霉素）亦可与链霉素(1g肌内注射)合用，12小时后再给予同样剂量一次。