乳糜泻

本病系由进含麸质食物所致的吸收不良综合征，故又称麸质诱发性肠病。病理特征为近端小肠粘膜绒毛粗钝变平，小肠吸收功能受损。临床上表现为腹泻、腹胀、消瘦、无力、维生素缺乏及电解质紊乱。分为婴儿型及成人型，目前认为此二型是同一疾病的两个高峰期。前一型多数发病于断奶后的幼儿，至十岁前后逐渐消失；后一型系在30岁后又复出现者，常至40～50岁达高峰，也有在儿童期无明显症状，至成人期才有表现。女性多于男性，主要见于白种人，但印度及非洲亦有散发病例，国内北京市有少数病例报道。
本病的病因与麦类食物中的麸质蛋白有关，目前认为主要是麸质中所含的α醇溶麸蛋白具有致病性。麸质引起本病的原理，有两种学说：
❶认为本病是一种先天性缺陷，患者小肠粘膜上皮细胞缺乏某种肽酶，麸质蛋白不能被充分消化分解，以致某些中间产物如醇溶麸蛋白或谷氨酰胺损害粘膜面，引起病变；
❷认为本病系麸质蛋白引起的免疫反应所致，目前这方面研究较多，肠粘膜上皮细胞间及固有层充满淋巴细胞及浆细胞，经无麸质饮食治疗后细胞浸润明显减退。在患者血清及肠道分泌物中曾多次找到麸质抗体，给予麸质饮食后，血清中补体减少，说明有可能形成抗原抗体复合物而致病。通过将活组织检查取得的活动期患者及非活动期患者或正常人的肠粘膜片分别或同时与麸质蛋白进行一系列组织培养，证明麸质蛋白并不直接损害肠粘膜，很可能是通过激发细胞免疫反应而致病。
近年来通过有关组织相容性抗原(HLA)的研究，发现本病患者以HLA-B₈型及HLA-DW₃型为多；另外，本病常呈家族性分布，说明本病和遗传因子有关。
病变主要侵犯十二指肠及上段空肠，回肠病变较少且轻。肉眼见粘膜变薄，皱襞明显减少。光镜下见绒毛粗钝或消失，刷状缘萎缩，PAS染色变浅，杯状细胞变少，上皮细胞变短，细胞内碱性磷酸酶及脂酶减少，大量圆细胞浸润。腺窝加深，腺窝内上皮细胞增生，固有层内大量淋巴细胞及浆细胞浸润。电镜下见微绒毛稀疏变短，上皮细胞间隙变宽，细胞内胞饮作用减弱，含脂肪的空泡减少。
吸收不良和小肠粘膜面破坏、吸收面积减少、上皮细胞内酶系统缺乏及肠道与胆囊收缩无力、胆汁酸肝肠循环变慢、胰酶及重碳酸盐分泌减少有关。蛋白质和碳水化合物的消化改变不大，但由于刷状缘内各种酶的缺乏，低肽、低聚糖及双糖类的水解可有明显障碍；加以肠上皮的破坏，使葡萄糖、半乳糖、果糖及氨基酸的吸收受阻。这些低聚糖及氨基酸在肠腔内引起渗透性腹泻，并使肠内胆汁酸稀释以致进一步影响脂肪的消化。
本病的临床表现以腹泻及消瘦为最常见。腹泻可为水泻、软便或脂肪泻，有时患者并无腹泻，仅见腹胀、排气增多。患者一般消瘦、矮小，常见苍白、皮肤色素增加、舌炎或皮肤瘀斑，腹部膨隆，四肢可有水肿。维生素D缺乏及钙吸收不良导致骨质软化，X线可见骨质疏松或压缩性骨折。血钙、血磷浓度下降，血清碱性磷酸酶活力增加。维生素A缺乏可引起夜盲或皮肤毛囊角化。蛋白质缺乏，各种激素合成不足可致类似垂体功能不全的表现，如月经不调、性欲减退，软弱、低钠血症、低血压等。
典型病例的诊断并不困难。对长期腹泻、原因不明的消瘦、水肿、骨质疏松或难治性贫血等，应考虑本病。儿童时有慢性腹泻、发育不良或家属中有吸收不良病史者更应想到本病。通过粪便涂片苏丹Ⅲ染色及24小时粪便脂肪定量可检出脂肪泻。右旋木糖吸收试验比较能反映吸收情况。刷状缘病变常导致双糖酶的缺乏，故乳糖耐量曲线低平。重症者血浆蛋白低下，必要时可采用51Cr标记白蛋白测定肠内蛋白的丢失。X线检查可见钡剂在小肠内通过时间延长、空肠扩张与分节、钡影成团及粘膜皱襞变粗等。
小肠粘膜活组织检查对诊断最有帮助，如发现典型改变即应考虑本病。但是小肠粘膜的组织学改变对本病诊断尚缺乏特异性，因此应和热带性口炎性腹泻、病毒性胃肠炎、营养不良、小肠寄生虫病、Zollinger-Ellison综合征、放射性小肠炎等进行鉴别。还必须配合无麸质饮食治疗观察，如经饮食治疗后上皮细胞病变迅速好转，数月后病变大部恢复，方可确诊。对儿童患者，待病变恢复后，有时需再给麸质饮食进行诱发，然后经第三次活检验证，因儿童患病毒性肠炎机会较多，其小肠病变与本病相似，并可自行缓解，往往造成假象。本病常需无麸质饮食终生治疗，故诊断必须慎重。近年来可通过组织培养，观察麸质蛋白的作用而作出诊断，或可避免反复的肠粘膜活检。
本病尚须与下列情况鉴别：
❶小肠淋巴瘤： 小肠粘膜病变有时酷似乳糜泻，且乳糜泻患者中淋巴瘤发病率较正常人群为高，故如经饮食治疗无效，或开始有效而在洽疗过程中症状复发者，应考虑小肠淋巴瘤的可能；
❷疱疹样皮炎： 部分患者合并有类似乳糜泻的肠道病变，目前认为两者的病因可能相似，仅病变反应部位不同，无麸质饮食对皮炎也有一定治疗作用；
❸胶原性乳糜泻： 起病时病变和一般乳糜泻相似，但逐渐在固有层内沉积胶原纤维，目前无特效疗法，预后不佳；
❹难治性乳糜泻： 病变及临床表现和一般病例无异，但无麸质饮食治疗无效，病情进行性加重，终至死亡；本病病因未明，可能为其他食物蛋白所引起。
治疗上应严格遵守无麸质食谱。凡含有麸质的食物如小麦、大麦及黑麦均应禁用。治疗无效者往往是饮食限制不严所致。有效者于1～2周后症状即明显减轻，继之各种检查结果逐渐恢复正常； 如严格治疗3～4周仍无效，应考虑诊断是否正确。一般经三个月有效治疗后，可试予含麸质的食物，如症状复现，则需更长期的饮食限制，否则即可放松饮食限制，因有些非真正乳糜泻患者，经治疗后症状可不再现。对严重脂肪泻者宜同时适当限制脂肪。肾上腺皮质类固醇能迅速控制症状，但对粘膜病变的恢复无效。真正的乳糜泻患者须终生进行饮食限制。