主动脉与大血管手术麻醉

主动脉和大血管手术涉及面很广，主要包括胸腹部主动脉及脑、肾、肢体（除下肢静脉）大血管疾患手术的麻醉。麻醉方法，处理和病人的安危主要取决于血管疾患的部位和严重程度； 病人的心、肺、肾代偿功能； 血管钳闭合后血流动力的变化和重要脏器是否发生缺血、梗塞等。近年，由于监测技术和血管外科技术不断进步，各种辅助措施如控制性降压术，低温和体外循环等广泛应用，血管外科的麻醉已取得较大的进展。
术前病情估计和准备 主动脉、大血管疾患常见的病理改变是动脉粥样硬化，动脉瘤形成和血栓性脉管炎。病变在动脉能影响组织和器官血循环，造成缺血，在静脉则使血液回流减少。胸主动脉疾患位于肾动脉以上者，术前应特别注意心、肺和肾的代偿功能。颈总动脉、颈内动脉和颅内主要血管疾患可表现中枢神经系统的征候。位于肾动脉以下的腹主动脉疾患，髂动脉和股动脉疾患能影响下肢血循环，致使下肢运动障碍。肾动脉狭窄常伴有高血压，有时也影响肾功能。
术前准备与其他手术一样，应充分估价心、肺、肾等重要器官的功能，控制心衰，高血压和心律失常等，纠正电解质和酸碱紊乱。合理使用术前用药，保持病人安静，预防动脉瘤破裂引起脑出血、出血性休克以致心跳骤停等，但也应避免术前用药过量抑制呼吸和循环。术前详细询问用药史如抗凝血药，强心药，抗心律失常药，抗高血压药，利尿药和镇静药等。主动脉和大血管手术大部分属择期手术，术前有时间充分准备，要求病人处于最佳生理状态接受手术治疗，但动脉瘤破裂，动静脉血栓形成需行急症手术，将增加麻醉和手术的危险性。
麻醉监测 老年与重危病人施行胸主动脉和位于肾动脉以上的腹主动脉手术，其麻醉应与其他心脏手术一样，术前进行心电图、动脉直接测压和中心静脉压监测，术中持续测尿量和体温。若估计术中发生大出血或心功能不全者应争取肺动脉插管，做楔压监测，能及时输血补液，维持左室充盈良好，预防发生心功能不全。主动脉、大血管手术的特点是术中需要阻断大血管血流，切除病变部位，进行血管吻合术（包括人造血管在内）。用血管钳钳闭主动脉、颈动脉，可造成心肌缺血、心衰、脑缺血和血管病变部位破裂大出血等严重后果。钳闭位于肾动脉以上部位的主动脉，常引起左右心房压，肺动脉压和全身动脉压急骤上升，心输出量却锐减。但血管吻合毕，放开血管钳后，能引起低血压和大出血，因此加强钳闭和开放血流时各项监测和处理十分重要。肾动脉以下的腹主动脉手术，及下肢血管手术，除钳闭时主动脉血压稍升外，心电图无异常可见，但开放血管钳或切开血管时应注意血压下降和出血。体外循环和低温下施行主动脉和大血管手术时，应与其他心脏手术一样，除监测上述项目外，尚需进行血气分析、血钾等监测。
麻醉选择 主动脉与大血管手术的麻醉选择决定于血管病变的手术部位和病人情况。颅内，颈部和胸腔大血管手术都选择气管插管全身麻醉； 位于肾动脉以下的腹主动脉和下肢血管手术，一般选择连续硬膜外阻滞，或其合并全身麻醉。颈总动脉、主动脉弓和位于锁骨下动脉以上部位的胸主动脉手术，阻断血流后影响胸、心、肝、肾等重要器官血循环者可在体外循环下进行。位于锁骨下动脉以下、肾动脉以上部位的降主动脉手术，或预防出血性休克，及因阻断血流时间较长影响某一器官血循环者均可选择体表降温法。降温至30℃左右，根据不同部位阻断血流的安全时限，以预防组织和器官缺血。在肾动脉狭窄手术时，阻断肾血流前可在连续硬膜外阻滞下采用肾局部降温法。施行升主动脉瘤包裹术，位于肾动脉以下的腹主动脉手术和髂动脉、股动脉手术均可在常温下进行。
麻醉处理 全身麻醉诱导要平稳，进行气管插管术和降温时麻醉深度要适当，避免血压、心率骤然增快，防止寒颤以减轻心脏负荷和心肌氧耗，预防动脉瘤破裂发生大出血。但也应避免深麻醉和大剂量硫喷妥钠抑制心肌。在血管吻合过程及吻合毕，术后均应保持病人安静，即使搬动病人体位也应谨慎稳妥，防止血管吻合口破裂大出血。施麻醉期间应保持呼吸道通畅，充分氧供，避免缺氧和二氧化碳蓄积。
钳闭主动脉和大血管时要准确记录阻断血流时间，阻断血流前和血管吻合过程中用控制性降压术预防血压突然升高，控制血压不超过原来水平20%以上。血管吻合完毕，松开钳闭的血管并开放血流前，应与外科医师密切配合，宜停用或减少降压药，准备快速大量输血。有条件可采用大出血收回装置，预防出血性休克的发生。如大出血出现持续低血压，除快速大量输血外，可用升压药阿拉明，新福林等暂时升高血压，必要时用肾上腺素静脉滴注维持血压。开放血流造成低血压除失血外，尚有以下原因： 阻断血流后产生的酸性代谢产物大量释放抑制了心肌，心输出量下降； 缺血组织产生血管抑制物质引起低血压和心动过缓； 周围血管张力丧失； 血管内体液的转移。及时处理术中低血压，预防脑缺氧，心衰，心肌缺血及急性呼吸和肾功能衰竭。颈动脉手术虽然创伤较小，也应避免低血压或高血压，预防脑缺血和水肿。
在体外循环下进行的主动脉弓、胸主动脉手术，与体外循环下施行心脏直视术基本相同，也有采用左心转流术等方法，但麻醉处理原则上一致。硬膜外阻滞下施行腹主动脉手术要求腹肌松弛良好，手术区安静，防止腹压骤然增高，手术时间较长，术中使用辅助药物很重要。也可以硬膜外阻滞与全身麻醉复合应用。
术后早期处理 术毕要维持良好的通气，气管插管全麻病人遇有以下情况时，术后拔除气管导管时间应推迟：老年病人由于肺顺应性减退，小气道萎陷产生的肺不张；手术麻醉时间较长，麻醉药和肌松药的残存作用； 循环不稳定，胸腔渗血多等。术后应继续给予机械通气，待呼吸恢复良好，血气分析正常，循环稳定才可拔除气管导管。
术毕由于体温偏低，周围血管收缩，使血压升高；或因失血，使用利尿药及心功能不全而出现低血压。因此术毕应继续加强动脉压、中心静脉压和心电图监测，以便及时作出判断和处理。由于血液肝素化和大量输血，术后可表现凝血机制紊乱，测定激活全血凝集时间(ACT)，以排除鱼精蛋白用量不足。此外，由于麻醉因素，术中低血压及钳闭主动脉阻断肾血流，可出现少尿或尿闭，故术毕应注意肾功能，注意血钾过高。而术中大量输血，使用利尿药或酸碱紊乱和低温等，要注意出现低血钾，术后及时测定血钾，纠正低血钾。