中医诊断学的发展

中医诊断学发展系指在中医理论体系指导下，研究诊察疾病、辨别证候的发展过程。其范围甚广，内容颇为丰富，包括有四诊、八纲、辨证、症状鉴别和疾病诊断等。
早在公元前五世纪著名医家扁鹊，即以“切脉、望色、听声、写形，言病之所在。”公元前三世纪的《黄帝内经》不仅在诊断学的方法上奠定了望、闻、问、切四诊的基础，更重要的是提出诊断疾病必须结合疾病的内、外因素，加以全面考虑。《素问·疏五过论》指出：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦……”，并谓“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，五脏六腑，雌雄表里，刺灸砭石、毒药所主，从容人事，以名经道，贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理，审于分部，知病本始，八正九候，诊必副矣。”这就是说，对任何疾病所产生的症状体征都不能孤立地看待，应该联系到四时气候，地方水土，生活习惯，情性好恶，体质强弱，年龄、性别、职业等，运用四诊的方法，全面地了解病情，加以分析研究，然后才能作出正确的诊断。公元前二世纪，西汉名医淳于意创“诊籍”，开始记录病人的姓名、居址、病状以及方药，就诊日期，作为复诊参考。
公元三世纪初，东汉伟大医家张仲景总结了汉以前有关诊疗经验。他以六经论伤寒，脏腑议杂病，把病、脉、证结合起来进行分析研究，奠定了辨证、诊断的基础。随着时代的推移和医学的发展，自晋唐以来，历代医家大都把诊断与治疗结合起来进行研究，但亦有把诊断作为专门学科进行研究的。西晋王叔和的《脉经》，集汉以前脉学之大成，在具体阐明脉理的前提下，联系临床伤寒、热病和妇儿疾病的脉证，分述三部九候，寸口，二十四脉等脉法，是我国现存最早的脉学专著。在晋代的有关典籍中，对于传染病，妇、儿、内、外科杂病的诊断比较翔实。如晋葛洪的《肘后备急方》对传染病，如天行发斑疮（天花）、麻风、恙虫病（沙虱热）等基本上能从发病特点和临床症状上作出诊断。同时，对于疾病学的分类，皆能“分别病名以类相续，不相错杂。”如对颅脑损伤的危重病象及其预后的明确判断。南齐(479～502年)龚庆宣的《刘涓子鬼遗方》对痈、疽、疮、疖诊断亦较明确。
诊断疾病，明悉病源，分清证候是极为重要的。隋·巢元方的《诸病源候论》，可以说是我国第一部论述病源与证候鉴别的专著。全书分67门，载列各种疾病的证候，分为1720论。其中以内科疾病为多，对于其它各科疾病也有详细记录。如外科，仅“金创”就有27种，眼科38种，妇科140多种，内容丰富，诊断指标明确。同时对一些传染病、寄生虫病、妇科、儿科病等的诊断，更有不少精辟论述。
唐·孙思邈重视医德，主张医家习业必须“博极医源，精勤不倦”。诊病要不为外部现象所迷惑，要透过现象看清本质。他在《千金要方·大医精诚》中指出：“病有内同外异，亦有内异而外同。故五脏六腑之盈虚，血脉营卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之。”并且在诊候上要注意掌握病源与病机的演变，在“诊候第四”复又指出：“夫欲理病，先察其源，候其病机。”在诊候方面，重视色、脉与按诊。其《千金翼方·色脉》中谓：“夫为医者，虽善于脉候，而不知察于气色者，终为未尽要妙也。”从此不难看出，当时孙氏对诊断原理与诊断方法的研究，是师承有自，并有所发挥的。
宋、金、元时期，继承晋唐以来的医学成就，诊断学的发展与日俱增。宋·朱肱的《南阳活人书》在强调治疗伤寒，首先必须在详细诊察的同时，认为切脉是辨别伤寒表里虚实的关键。并且指出，伤寒必诊太溪与冲阳，以察其肾气和胃气的盛衰。陈言的《三因极一病证方论》论述诸症证候，重点从内因、外因、不内外因三因出发，是病因辨证理法完备的著作。施发的《察病指南》则是诊法的专著。
金元之世，专攻诊断者，颇不乏人。除戴启宗所选《脉诀刊误集解》，滑寿的《诊家枢要》专载诊法，对脉学有所继承外，滑寿对唐·王超的《水镜图诀》据《灵枢经》诊血络脉法而发展的三岁以内小儿诊察指纹，又有新的进展。认为小儿三岁以下，首先看虎口三关纹色，紫色热红伤寒，青色惊风，白色疳病。惟黄色隐隐，或淡红隐隐，是为常候。金元四大家对于诊断学的研究亦不遗余力。刘河间诊病、辨证，重视病机；李东垣辨脉重视四诊合参；朱丹溪诊病，主张从外知内；张从正诊病，重视症状的鉴别诊断。
明清以来，对于诊断中的脉诊与舌诊发展尤为突出，同时对于诊病、辨证的原理，更有进一步的阐明。在脉学方面，如张介宾的《景岳全书》。对脉神，正脉十六部，脉之常变等，论述较为详细。李时珍的《濒湖脉学》摘取诸家脉学精华，分详廿七脉，对其中同类异脉的鉴别点和各种脉象主病，毫厘之别，精核无遗，既能博考，又能精研，编有歌诀，便予诵习。清代·李延昰的《脉诀汇辨》汇集诸家脉学论著，以脉参证，体现了切脉在诊疗疾病上的灵活性。清代医家在前人经验的基础上，研究脉学多把生理、病理以及证候结合起来以详究其脉原。如贺升平的《脉要图注详解》，共列廿七脉，用对比的方法鉴别各种不同脉象。论述疾病以脉与证相结合，联系病因、病机辨析其理，以定治法。又如沈金鳌、周学海的《重订诊家直诀》，罗浩所辑的《诊家索隐》等，亦均各有特点。
在舌诊方面，十三世纪，敖氏者著有《点点金》及《金镜录》，论伤寒舌诊，分十二图，为论舌的第一部专著。后经杜清碧的增补，即为今所见到的敖氏《伤寒金镜录》。十六世纪后叶，申斗垣氏集当时舌诊之大成，著《伤寒观舌心法》。清康熙七年张诞先取《观舌心法》著成《伤寒舌鉴》。备列伤寒观舌之大法，观舌辨证，颇为扼要。另有傅松元的《舌胎统志》，把舌象分为枯白舌，淡白舌，黑色舌八种，内容丰富，经验颇多。刘以仁的《活人心法》中，载舌鉴所录各家共149舌，对温热病的辨舌经验较诸以往有不少的补充。
近年刘恒端的《察舌辨证新法》(1911年)，论述白、黄、黑三种舌苔及辨舌苔变换，真退、假退等，颇能指导实践。曹炳章的《彩图辨舌指南》(1917年)上考古籍，近探各家，并附彩图一百二十二舌，墨图六舌。杨云峰的《临证验舌法》，主要以舌苔的形色，浮、胖、坚、敛、干、燥、滑、润、黑、白、青、黄来分析病情的虚、实、阴、阳，和测知内脏的病变，并且密切结合治法，内容简要，多为经验之谈。
在四诊方面亦有不少专著。如清·吴谦的《医宗金鉴·四诊心法要诀》，以四言歌诀简要地介绍理论与方法，便于习诵。清·何梦瑶的《医碥·四诊》及《四诊韵语》(即《乐只堂人子须知韵语》卷一)，首列十二经脉歌，次对四诊心法撮要，辨阴证阳证要诀，脉诊、望色、察面、五官、唇、齿、辨舌、闻声及问诊等分别予以论述，并且介绍八脉要诀，小儿诸诊歌及奇经八脉图歌等。内容多以韵语加注的形式阐述。林之翰的《四诊抉微》既不偏于切脉，也不忽略望、闻、问三诊。望诊详论神气、形色、颜面、五官、苗窍、齿、项、爪甲等各种形色变化，并附小儿指纹的特殊观察方法。闻诊中指出听声音可察盛衰存亡，并可徵中外情志之感。此外，如陈修园的《医学实在易·四诊乃知》，论述四诊简明扼要，可为后学式程。又如汪宏的《望诊遵经》搜集历代有关望诊资料，说明气色与病变变化的关系，从眼睑、口、舌、唇、齿、须、发、腹、背、手、足等部位的形容，及色泽和汗、血、便、溺等稀稠有无，通过分析比较，以辨析病证的表里、虚实、寒热、阴阳、并预计其顺逆安危。