下肢骨与关节结核

髋关节结核 在下肢结核中占第二位，在全身骨与关节结核中占第三位。病人常为10岁以下儿童，男多于女。一般发病均隐匿，病儿常有消瘦、食欲减退、脾气变坏、易哭、盗汗、体温增高等全身症状。局部疼痛开始时比较轻微，以后则逐渐加重，并出现保护性肌肉痉挛及功能受限。病儿常在夜间突然痛醒啼哭（夜啼），乃因睡眠后髋部肌肉松弛，关节位置发生移动所致。儿童对疼痛的定位能力较差，病儿往往不说髋痛而说膝痛，临诊医生必须注意，如只检查膝关节而忽略对髋关节的检查，就有可能延误诊断和治疗。跛行在单纯骨结核最轻，单纯滑膜结核稍重，全关节结核最重。在股三角或臀部常可发现饱满、压痛、脓肿或窦道。关节功能受限最初表现为患髋不能过伸，以后可发生屈曲挛缩，此时则Thomas征为阳性。合并病理性脱位的则患侧大转子升高，患髋在屈曲、内收位。双髋关节正位X线片对诊断髋关节滑膜结核非常重要，片上可见局部骨质疏松、滑膜肿胀及闭孔缩小。本病应与暂时性滑膜炎或股骨头骨骺无菌性坏死症区别。关节内注射可在腹股韧带中部下方，在股动脉及股神经外侧进针。滑膜切除术和脓肿位于髋关节前方的病灶清除术均可采用前方切口及入路。切口起自髂骨嵴中点，到达髂前上棘后再转而向髋骨前进。游离股外侧皮神经，并将其向内侧牵开。由阔筋膜张肌和缝匠肌间隙深入，游离股直肌上部，剪断股直肌腱，并将股直肌向下翻转。游离并剪断旋股外动静脉的升支和横支后即可显露前关节囊。切开前关节囊并使股骨头脱位后，即可进行滑膜切除术和病灶清除术。脓肿或骨病灶位于关节后方的，可采用后方切口及入路清除病灶。少数股骨头颈已消失的晚期病例可采用外侧切口及入路，清除病灶并作关节融合术。病灶已治愈但关节在高度屈曲，内收位强直的，可作转子下截骨术纠正之。
大转子结核 在临床上不少见，可分为骨型与滑囊型两种，骨型更多见。本病多见于20～40岁成年人。初起时症状轻微，因而常易忽视，直至局部肿痛加重，或出现脓肿及窦道才来就诊。脓液常汇集在臀部或大转子下方，少数可下降到膝关节附近，甚至穿入膝关节内。中心型骨结核向内穿破股骨头软骨面可侵入髋关节。大转子因位置表浅，显露容易，最适宜手术清除病灶。手术时病人侧卧，以大转子为中心作纵切口。切开髂胫束和阔筋膜后，将臀大肌向后牵开，将阔筋膜张肌向前牵开，即可显露大转子。注意清除大转子上方脓肿。如病灶清除不彻底，大转子结核甚易复发。
膝关节结核 发病率仅次于全身最高的脊柱结核，并居下肢结核的首位。膝关节滑膜丰富，故滑膜结核最多。骨结核常见于股骨下端和胫骨上端。本病多见于儿童和青壮年，常为单发。在单纯滑膜结核，膝关节呈弥漫性肿胀，浮髌试验阳性，穿刺可得黄色混浊的液体。疼痛和功能受限在早期不著。单纯骨结核的局部症状更少，肿胀和压痛仅限于骨病灶附近，有时可触到寒性脓肿。在早期全关节结核，肿胀、疼痛和关节功能受限都已明显。晚期全关节结核则症状最明显，跛行也最严重。脓肿和窦道常见于膝关节周围，少数可出现在小腿及腘窝。晚期可见膝关节屈曲挛缩，甚至发生胫骨向后脱位。在X线片上单纯滑膜结核仅见骨质疏松及滑膜肿胀。据此不足以与其他慢性滑膜炎鉴别。因此，单纯滑膜结核往往需要通过关节滑液的结核菌培养和滑膜切取活检来确诊。关节内注射可以从前方进针，髌上囊肿胀的可将抗结核药直接注入囊内，髌上囊肿胀不明显的可将药液从髌韧带两侧直接注入关节内。单纯滑膜结核应用全身和局部抗结核药治疗，约80%的病例可以获得治愈。对于注射治疗无效或滑膜已明显增殖肥厚的病例应行次全滑膜切除术治疗。术后在短期内可进行关节内抗结核药灌注。早期全关节结核也可采用病灶切除术和滑膜切除术。病变经久不愈或有较重畸形而妨碍走路的晚期全关节结核可采用关节切除加压融合术治疗。
踝关节结核 在下肢三大关节中发病率最低。因关节周围缺少肌肉覆盖，脓肿容易穿破形成窦道。病人常为10～30岁的青壮年，发病缓慢，常有踝扭伤史。脓肿和窦道常位于关节的前方和外侧。踝关节背伸、跖屈多受限。晚期可见足下垂及内翻畸形。在鉴别诊断方面本病应与踝关节扭伤或大骨节病鉴别。关节内注射可在踝关节前方， 由胫前肌腱和𧿹长伸肌腱之间进针。 踝关节滑膜切除术可采用前、后两个切口。前方纵切口可显露前关节囊。后方弧形切口在内踝后方，可显露后关节囊。踝关节加压融合术可显露关节内病灶，将病灶清除干净并将残存关节软骨面切净，即可进行加压融合。
下肢骨干结核常见于足骨、股骨和胫骨。形成脓肿和窦道者少见。保守治疗多可治愈。