三相、四相传导阻滞心电图

三相传导阻滞比较常见，四相传导阻滞则较少见。后者为60年代以来心电图学的重要进展之一。由于两者病损多位于左、右束支及左束支分支，故心电图表现为间歇性束支传导阻滞及阵发性房室传导阻滞等。
三相传导阻滞是指传导障碍发生于心肌细胞动作电位第三相。此时下传的早期激动，因复极不全，膜电位升高（负值减少），致使传导减慢或受阻。正常动作电位第三相，大致相当于心肌兴奋性的全部相对不应期和部分绝对不应期，因此室上性过早激动发生的相性差异性心室内传导或下传受阻，均属于第三相传导阻滞的生理性范围，多呈右束支传导阻滞图型。某些心率相对增快而出现的传导障碍，是在束支不应期有轻度延长的基础上，呈现复极不全所致。所谓心动过速依赖性束支传导阻滞或分支传导阻滞，则是病理性的第三相阻滞。

图1 上： 三相传导阻滞示意图
下： 四相传导阻滞示意图

四相传导阻滞是指由于自律性心肌细胞的最大舒张电位轻度升高(-80～-75mV)，及自发性舒张期除极增强所引起的极化不足所造成。此时下传的室上性激动发生传导障碍。多见于心动过缓时，故也称心动过缓依赖性束支传导阻滞或分支传导阻滞，多呈左束支传导阻滞图型。
由于束支内病损部位可以同时存在两个不同特性的传导障碍区域，因此，在不同心率下可出现三相传导阻滞、正常传导、四相传导阻滞。QRS波群由宽变窄或由窄变宽，犹如手风琴的闭合和拉开，故称为手风琴样效应。心电图表现为间歇性束支或分支传导阻滞。

图2 四相传导阻滞心电图

所谓阵发性房室传导阻滞，多数病例是在一侧束支或二分支已有完全性传导阻滞，另一侧束支或另一分支又受累，并发生三相或四相传导阻滞的结果。这种双侧束支或三分支传导阻滞所导致的阵发性房室传导阻滞，其预后显然较间歇性单侧束支传导阻滞为差。此外，并行收缩，预激综合征及应用某些药物，也会出现类似现象。