三尖瓣关闭不全tricuspid insufficiency

当右心室收缩时三尖瓣膜口关闭不严，使部分血液返回右心房，称为三尖瓣关闭不全。多因严重二尖瓣病变或肺动脉高压时右心室扩大引起的功能性关闭不全，少数由风湿病引起的器质性瓣膜病变。由于三尖瓣关闭不全，当右心室收缩时部分血液返回至右心房，引起右心房与静脉系统压力增高、右心室亦扩大肥厚。临床表现有右心扩大、三尖瓣区可听到明显收缩期杂音、颈静脉有收缩期搏动、肝肿大、腹水等。本瓣膜病变严重时可手术治疗。

三尖瓣关闭不全tricuspid insufficiency

指心室收缩期，三尖瓣不能正常地闭合。多为功能性，器质性者少见。常见于二尖瓣狭窄及肺动脉高压症。亦可为先天性。由于三尖瓣返流使原有的右心肥大进一步加重，致右心功能更为减退。治疗以针对原发病为主。

三尖瓣关闭不全

单独存在的三尖瓣关闭不全甚为少见。造成瓣膜器质性损坏的发病原因可为外伤引起瓣叶撕裂； 细菌性心内膜炎（多见于毒瘾病人）；三尖瓣粘液样退行性病变或先天性三尖瓣发育不良(Ebstein畸形)。风湿性心脏瓣膜病变累及三尖瓣者较为常见，往往与二尖瓣及（或）主动脉瓣疾病同时存在。风湿性病变使三尖瓣瓣叶纤维化增厚、卷缩，腱索缩短，瓣叶交界也粘连融合，启、闭功能均受到限制。因此，风湿性感染造成的器质性三尖瓣病变大多兼有狭窄与关闭不全，单独关闭不全则甚为少见。
在风湿性多瓣膜病变，特别是重度二尖瓣狭窄并发肺循环高压和心脏显著增大的病例中，约有2/3病人虽然三尖瓣瓣膜本身基本上无明显病变，但因右心室扩大，右房室环增大，腱索及乳头肌将瓣叶向心室腔牵拉，影响三尖瓣的闭合功能。心脏收缩时，三尖瓣瓣叶对合不良，引起关闭不全。右心衰竭、心肌收缩力减弱以及心房颤动等均可加重关闭不全的程度。在风湿性多瓣膜病变的病例中，功能性三尖瓣关闭不全较之器质性关闭不全远为多见。先天性心脏病并发重度肺循环高压和右心室扩大者，亦可引致功能性三尖瓣关闭不全。
三尖瓣关闭不全者在心室收缩时部份血液从右心室返流入右心房。右心房舒张期容量增多，引起右心房扩张、肥大，压力升高。体循环静脉系统血液回流受阻，呈现静脉郁血、扩张，压力升高。右心室因舒张期容量增多和充盈压升高而扩大。右心室扩大又可加重三尖瓣关闭不全。
三尖瓣关闭不全的主要临床症状为右心衰竭和体循环静脉系统显著郁血。患者易感倦乏，可呈现周围性紫绀，轻度黄疸，胃纳减退，肝区疼痛，腹部胀满和下肢水肿。在情绪激动和体力活动时病人可有头、颈或腹部静脉搏动感觉。但劳累后气急，夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等则不明显。体格检查常见到颈静脉怒张，有时呈现收缩期搏动。心浊音区显著扩大； 心前区可触及舒张期冲动； 胸骨左缘第三至第五肋间可听到响亮的高音调收缩期杂音，深吸气末时杂音的响度增强，心功能改善时杂音的响度可减轻或消失。肝脏肿大且常伴有压痛和收缩晚期膨胀性搏动。常有腹水及下肢水肿，并可有胸膜腔积液。
X线检查显示上腔静脉增粗，右心房高度增大，心脏右缘隆起，右心室亦增大。透视时可见右心房和上腔静脉呈现收缩期搏动。心血管造影见右心房扩大。将心导管置入右心室注射造影剂可显示一部分造影剂返流入右心房，有助于估计关闭不全的轻重程度。
心电图示右心室肥大和不完全性右束支传导阻滞，常有心房颤动。
右心导管检查显示右心房压力升高，呈平原状波形。
超声心动图显示右心房和右心室腔扩大； 右心室容量负荷增大；心室间隔移向左心室侧，在收缩期时呈现反常运动。
器质性三尖瓣关闭不全的外科治疗除外伤引起的瓣叶撕裂可考虑施行瓣叶缝补术之外，均需作三尖瓣替换术。与风湿性二尖瓣及（或）主动脉瓣病变并存的功能性三尖瓣关闭不全的治疗指征及外科手术方法，意见尚不一致。
有些病例手术前经休息和药物治疗后右心衰竭的表现显著减轻，三尖瓣关闭不全的症状和体征改善或消失。这些仅有轻度功能性三尖瓣关闭不全的病例施行二尖瓣及（或）主动脉瓣纠治术时可不需处理三尖瓣。
为多瓣膜病变施行纠治术时，在开始体外循环前先作右心房手指探查有助于估计三尖瓣血液返流量的多寡。返流量较大者纠治二尖瓣及（或）主动脉瓣病变。恢复心脏搏动，停止体外循环后再次作右心房指探，如三尖瓣关闭不全仍然存在，且返流量达中等度以上时则需同期纠治三尖瓣病变作瓣膜替换术或三尖瓣瓣环成形术。
常用的三尖瓣瓣环成形术有下列几种方法，其目的都是缩短瓣环周长，改善瓣叶对合功能。
三尖瓣瓣环折叠缝缩术 用衬垫以小片合成织物的缝线，折叠缝合三尖瓣后瓣叶基部瓣环，使三尖瓣瓣环的周长缩短，瓣叶成为双叶形，改善关闭功能。缝缩后瓣叶瓣环可避免损伤传导组织。这种手术方法操作比较简便，长期疗效尚好。
人造瓣环缝缩固定术 Carpentier和Duran先后设计制造金属支架外包合成织物的硬性人造瓣环和用合成织物制成的弹性人造瓣环。按病人三尖瓣瓣环的形态选用大小合适的人工瓣环，将人工瓣环与三尖瓣瓣环缝合固定。由于选用的人造瓣环周长较短，缝合固定后可缩小前瓣叶与后瓣叶基底部的瓣环，从而改善三个瓣叶的对合功能。
三尖瓣瓣环部分缝缩术 这种方法由Devega倡用。于缝线中部衬以合成织物小垫片，从前瓣叶与隔瓣叶交界处进针将缝线两端分别治前瓣叶和后瓣叶基部作连续交叉贯穿缝合这一部分瓣环，然后两根缝线均穿出右心房壁并衬以织物垫片。待心脏恢复跳动、停止体外循环后，于右心房内放入手指，逐渐拉紧右心房壁外缝线，缩短部分瓣环，至三尖瓣返流量显著减少或消失，又未造成三尖瓣瓣口狭窄时，结扎固定缝线。

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三尖瓣关闭不全

在风湿性心瓣膜病中，三尖瓣关闭不全少见，单独存在更少，几乎均与二尖瓣和主动脉瓣病变同时存在。非风湿性的三尖瓣关闭不全可见于Ebstein畸形、右心房粘液瘤、外伤、感染性心内膜炎、三尖瓣粘液样变性伴有或不伴有Marfan综合征等情况。
风湿性三尖瓣关闭不全时，瓣叶增厚、缩短，不能正常关闭。右心室收缩时，血液经关闭不全的瓣口返流入右心房，引起右心房继而体静脉系统压力增加； 右心室因工作量增加而肥大和扩张。
临床表现主要为持续性腹水、皮下水肿、周围性紫绀、黄疸和恶病质，在体力活动和情绪激动时病人有时感到头、颈或腹部静脉搏动。心浊音界明显增大，心前区可有舒张期冲动（舒张期右心室急促充盈所致）。胸骨左缘第三至五肋间有高调的全收缩期杂音，吸气时增强，呼气和作Valsalva动作时减弱。颈部静脉显示收缩期搏动。肝脏常肿大，并有收缩晚期扩张性搏动。
X线检查示右心房极度增大，透视时可见右心房和上腔静脉在心室收缩期有明显搏动。心电图示明显右心室肥大或右束枝传导阻滞，常伴有心房颤动。
临床如发现单纯的三尖瓣关闭不全（或狭窄）的患者，须注意与右心房粘液瘤相鉴别。重度二尖瓣狭窄伴肺动脉高压，使右心室肥大和扩张，产生功能性三尖瓣关闭不全者，临床上颇为多见，也须注意和器质性三尖瓣关闭不全相鉴别。
治疗主要针对心力衰竭。如病人不伴有显著的肺动脉高压，可考虑施行人造瓣膜替换术。由于本病常同时有二尖瓣和主动脉瓣病变，可考虑施行三个瓣膜同时替换的手术。如三尖瓣关闭不全属功能性，则在二尖瓣和主动脉瓣病变手术治疗后可逐渐消失，必要时可同时进行瓣环收窄术。