血友病A

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【释义】：

血友病A是由于缺乏抗血友病球蛋白AHG，即因子Ⅷ中的凝血活性部分Ⅷ∶C导致的出血性疾病。目前已知其基因定位于X染色体长臂Xq的远端。在Ⅷ因子复合物中含量仅1%，存在于血浆中。男性发病率为1／5000。

【诊断】：

1．遗传特性

(1)患者多为男性。其母为隐性致病基因携带者，但其父母表型正常，患者亲属隔代相传。

(2)致病基因缺陷程度为定量遗传，即同一家族中血友病患者的Ⅷ∶C含量大致相同，且在同一个体终身不变。

(3)30%无家族史，可能由于X染色体发生突变引起。

2．临床表现

(1)症状 全身皮肤黏膜不同部位不同程度的自发性出血或轻度外伤后出血不止。关节内出血多累及肘、膝、踝关节，反复出血导致纤维结缔组织增生，关节畸形，周围肌肉萎缩和运动障碍。根据临床分型：

1)重型 Ⅷ∶C占0%～2%，患儿自幼即有自发性或轻微外伤后严重出血。

2)中型 Ⅷ∶C占2%～5%，患儿多儿童期发病，轻微外伤后出血。

3)轻型 Ⅷ∶C占5%～25%，患儿平时无自发性出血。损伤或外科手术引起意外的严重出血。

4)亚临床型 Ⅷ∶C占25%～50%，通常无临床症状，大手术或严重损伤后中度出血，有渗血现象。

(2)体征

1)皮肤出血 多为紫癜或皮下血肿。

2)关节出血 往往关节肿胀，皮肤温度较高，多次出血致畸形。

3)内脏出血 如胃肠道、泌尿道或颅内出血有各自相应的体征。

3．实验室检查

(1)TC延长，PT异常，KPTT异常。

(2)Ⅷ∶C定量测定 Ⅷ∶C含量低于50%。

(3)基因探针 目前已找到4组内切酶检测因子Ⅷ基因的DNA多态性位点改变，可用此方法对孕10周的胎儿通过绒毛膜组织活检获得DNA，作产前诊断。

4．鉴别诊断

(1)血友病类型之间的鉴别，见表17-3。

表17-3 凝血酶原消耗纠正试验

(2)血友病与其他出血性疾病的鉴别(略)。

【治疗】：

治疗原则 减少出血，防止畸形。

1．替代治疗

(1)因子Ⅷ治疗量计算 每千克体重输1u的因子可使受体水平抬高2%，为达到并维持Ⅷ∶C有效的止血水平，至少每12h输注一次，首次剂量要足，以后剂量为首次剂量的一半。用药量根据出血部位和程度核算：轻度出血(皮下出血、鼻出血、血尿或单纯关节出血)，要求受体Ⅷ∶C水平应达15%～30%；中度出血(呼吸道阻塞、深部血肿、呕血便血和伴有中度的关节出血)，Ⅷ∶C水平应达30%～50%；重度出血(严重威胁生命，如颅内出血、大手术等)，Ⅷ∶C水平应达60%～100%。

(2)输注新鲜血浆量

血浆量=(要求达到血浆Ⅷ∶C浓度－测得血浆Ⅷ∶C浓度)×血浆容量

血浆容量=体重×0．07×(1-血细胞比容)

输入血浆一次安全剂量不超过10～15ml／kg。常用制剂：

1)鲜血或血浆，应输采血6h以内的新鲜血或血浆。

2)血浆冷沉淀物 含大量纤维蛋白原和20%～85%的因子Ⅷ，适于轻～中度血友病A。若产生抗体可联合应用免疫抑制剂。

3)因子Ⅷ浓缩剂 即AHG，使用时用生理盐水或注射用水或配伍的稀释液至每毫升10～20u。

2．辅助治疗

(1)抗纤维溶解制剂 氨甲环酸、6-氨基己酸，不适于血尿患者。以防泌尿道形成小血块，致尿路梗阻或肾功能衰竭。

(2)DDAVP(血管加压素人工合成衍生物)0．3μg／kg溶于20ml生理盐水静注，可使附着于血管壁上的因子Ⅷ释放入血。此药能激活纤溶系统，故需与6-氨基己酸或止血环酸联用。

(3)肾上腺皮质激素 适用于关节出血所致的急性滑膜炎。可使用泼尼松(强的松)每日1～2mg／kg，一般不超过10d，必要时可换氢化可的松或地塞米松静滴。

(4)花生衣制剂 止血宁片、宁血糖浆或止血宁注射液。

3．局部出血处理

(1)创面及鼻、口腔出血 压迫止血，局部冷敷；用AHG浓缩剂或鲜血浆贴敷；伤口较大或较深者，先补充Ⅷ因子，再予缝合。

(2)关节内积血 急性关节出血：原则是消肿、止痛、止血，迅速恢复关节功能，局部用冰袋和加压弹力绷带缠扎；积血多者，可补充因子Ⅷ后，抽吸关节腔积血。

(3)拔牙 中、重度患者拔牙前给予因子Ⅷ每次20～25u／kg，拔牙后局部压迫和肾上腺素棉球压迫。

4．基因治疗 用逆转录病毒载体将人体Ⅷ因子经体外培养扩增后立即注入患儿腹部皮下组织，可使成纤维细胞产生Ⅷ因子。

5．其他治疗 避免肌肉注射；忌用抑制血小板功能的药物，如阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)、吲哚美辛(消炎痛)。