腰椎穿刺术

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腰椎穿刺术是神经系统疾病的常用检查方法之一。

一、适应症

(一)中枢神经系统感染性疾病的诊断，如脑炎、脑膜炎。

(二)中枢神经系统出血性损害或疾病的诊断，如颅脑外伤，脑出血等。

(三)颅内压增高的诊断(应慎行)。

(四)某些脑退化性疾病，原因不明的昏迷、抽搐等疾病的诊断。

(五)进行脑脊液动力学检查，如压颈试验，脑室、腰椎双穿刺等试验。

(六)气脑，气脊髓与碘油脊髓造影。

(七)部分疾病的治疗。药物注射，如脊髓联合变性和侧索硬化症，维生素B₁₂鞘内注射等。

(八)某些疾病的减压引流治疗。

二、禁忌症

(一)有明显颅内压增高症，或临床诊断为颅内占位性病变者。

(二)病人垂危，已处于抢救时。

(三)穿刺部位有明显感染或有脑脊液漏。

(四)穿刺部位的腰椎有畸形或骨质破坏者。

三、操作方法

(一)病人侧卧，近床沿，头向前屈曲，双手抱膝，尽量使腰部后突，使椎间隙扩大到最大限度，以便于穿刺(图122)。

图122 腰椎穿刺部位图

(二)无菌操作，常规碘酒、酒精消毒，铺洞巾，以胶布固定，防止脱落。取3～4腰椎间隙(与双侧髂嵴连线水平)，必要时也可选用腰2～3或腰4～5椎间隙，用1～2%普鲁卡因2～4毫升作局麻，由浅至深(小儿注意勿过深，以免局麻时刺入鞘内)，略等片刻后，左手摸清间隙，右手持针于麻醉间隙进行穿刺，成人约刺4～5厘米(依病人胖瘦而异)即应拔出针芯，接上脑压表或测压管，然后缓慢刺入，当达到硬膜外间隙出现负压时，再刺入少许，刺破硬膜时，有阻力消失感，此时针已进入蛛网膜下腔，应有脑脊液溢出(图123)。

图123 腰椎穿刺术图解

(三)穿刺成功后，嘱患者全身放松，双腿稍舒展，颈部取舒适姿势，精神不要紧张，平稳呼吸。当脑脊液液面随呼吸上、下波动，但无明显大波动时，测量液面的高度，用毫米水柱为单位记录。

(四)根据需要缓慢放出适量脑脊液(一般约为4～6毫升)，送常规、蛋白定量、胶金曲线等化验。若系颅内压增高者，可不放脑脊液或缓慢放出1～2毫升做必要之化验。

(五)拔针时应先缓慢向外，出硬脑膜后，则可快拔，然后覆盖无菌纱布。

(六)嘱病人平卧6～12小时，在此期内，勿过早下床活动，以免发生反应。

四、注意事项

(一)应注意操作熟练，避免粗暴，以减少穿刺反应。

(二)放脑脊液时应缓慢，勿过快过多。

(三)拔针时应缓慢，以避免形成脑脊液漏，造成病人长期头痛。

(四)一次穿刺不成功，可调整方向再行穿刺，数次失败或穿刺出血时，则应终止穿刺或更换间隙另行穿刺。

(五)禁用手压颈部促使脑脊液快流法。

(六)穿刺后头痛反应者，可给予镇痛剂，如凡拉蒙，索密痛之类，也可服用大量维生素丙或针刺疗法。

(七)若术后头痛剧烈，且有体温升高者，应严密观察有无脑膜炎体征，必要时可再行穿刺排除感染。

(八)有颅内压增高者，穿刺后应严密注意呼吸，脉搏的变化，以及有无脑疝形成。

五、穿刺失败的原因

(一)穿刺方向、位置不正确。

(二)病人过分紧张，或穿刺针过细。

(三)脊柱畸形。

(四)脑脊液蛋白极度增高，常自行凝固。

六、脑脊液血性的原因

(一)中枢神经系统出血性疾病，如脑出血，蛛网膜下腔出血，颅脑外伤。

(二)穿刺所致的外伤性出血。

七、腰椎穿刺出血的鉴别

(一)外伤性者，色多深红，滴于纱布上，浸湿较慢，红细胞计数在数百万以上，红细胞形态正常，经离心沉淀后，上层液色清，如缓慢放出脑脊液，其含血量渐渐减少，至清色透明。

(二)出血性疾病，色多浅红，滴于纱布上，浸湿较快，红细胞计数多在数10万左右，红细胞或有皱缩之外形，经离心后，上层液色黄。