脊髓亚急性联合病变

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脊髓亚急性联合病变(subacute combined degeneration of the spinal cord．SCD)，其主要病变在于脊髓侧索和后索，尚包括周围神经、视神经和大脑白质。脊髓病变几乎所有白质均可受累，神经系统障碍并发是由贫血所致。脊髓亚急性联合病变和恶性贫血是维生素B₁₂吸收障碍的两个侧面。神经系统症状主要表现是双下肢深感觉丧失，感觉性共济失调。椎体束证，末梢型感觉异常。本病属于中医“痿证”范畴。

【病因病机】

一、西医病因病理

本病是由体内维生素缺乏而引起的神经系统变性疾病，正常人体内维生素B₁₂贮藏量约3000～5000μg，常人每日需要量为2～5μg，当血清维生素B₁₂浓度低于200pg／ml(Lactobacillus Leichmannii法)即为维生素B₁₂缺乏。维生素B₁₂在体内不能合成，主要食物来源是动物内脏、肉、蛋、及乳品。食物消化后，游离B₁₂与胃粘膜分泌的内因子(糖蛋白)结合，在回肠粘膜绒毛上皮B₁₂接受器(糖蛋白或粘多糖微粒)。在Ph5．6以上和二阶阳离子Ca²⁺或Mg²⁺存在下形成吸收内因子B₁₂复合体。B₁₂被吸收进入肠粘膜上皮细胞而内因子不能被吸收，在有内因子条件下，食物中B₁₂70%能被吸收，但当缺乏内因子时，B₁₂吸收不到2%。

维生素B₁₂是核糖核酸(RNA)主要代谢辅酶，有的学者认为RNA代谢失常时，其有毒中间代谢产物可致神经系统脱髓鞘，甲基丙二酸沉着于神经组织使之可变性。脊髓亚急性联合变性病因：

(一)维生素B₁₂吸收障碍：导致维生素B₁₂缺乏的常见原因如下：胃全切或次全切术后(有人报道胃切除术后，6年随访57%血清B₁₂浓度低于150pg／ml)、萎缩性胃炎、胃癌肠吻合术、肠管绞窄综合证、回肠切除、节段性回肠炎、小肠吸收不良综合征。

(二)寄生虫病：短阔节裂头绦虫。

(三)其他：白血病、维生素B₁缺乏病、糙皮病(pellagra)、酒精中毒、阿狄森病、糖尿病、肝脏疾患、老年人脂性腹泻、素食等亦各有报道。

二、中医病因病机

(一)气血两虚：气为血之帅，血为气之母。人之一身贵在气血。气血旺盛畅达，则肌肉得养而强健有力、若先天禀赋不足，后天脾胃虚弱，致气血不足，运行不畅，肌肉失其濡养，则肌肉痿弱无力。

(二)肝肾阴虚：肝藏血主筋；肾藏精主骨。精血充盛，则筋骨强健有力。若先天不足或久病伤及肝肾，精血暗耗；或素体阴虚，阴虚内热，灼伤精血，精血亏虚则筋肉失其濡养而痿软无力。

(三)脾肾阳虚：脾为后天之本，气血生化之源，主肌肉、四肢。若素体脾胃虚弱，或劳倦过渡损及脾胃，或久病伤及脾胃致脾失健运，脾阳受损。肾为先天之本，若先天禀赋不足或劳倦伤肾致肾阳亏虚。脾肾阳虚则肌肉筋脉失其温煦，则胃寒肢冷，四肢肌肉无力，筋骨痿软。

【临床表现】

多中年起病，男女比例相同。常伴有倦态、乏力、舌炎腹泻及贫血表现。神经系统在首发症状最早为足趾、足、手指末端感觉异常、呈刺、麻感、向近端及驱干发展。

临床体征根据病变对周围神经、后索以及锥体束影响的程度而定。

(一)周围神经损害：多为本症的首发症状。表现为足趾、足以及指端对称性感觉异常，双下肢无力。

(二)侧索损害：侧索受损主要以皮质脊髓侧束受损为主，故可出现不同程度肢体瘫痪，肌张力增高、腱反射亢进、腹壁及提睪反射消失及出现病理反射。但如同时有周围神经受损表现，则腱反射及肌张力不一定增高。

(三)后索损害：后索受损时，表现为关节位置觉、震动觉等感觉障碍。患者常述踏地如踩棉花感，不能走夜路，查体深感觉减退或消失，感觉共济失调。

(四)括约肌障碍：出现较晚，在神经损害较重时才出现。表现为大小便失禁或尿潴留。

(五)大脑白质受损：主要症状表现为激惹、抑制、妄想与幻觉、智能障碍。脑电图可呈弥漫性慢波节律。

(六)贫血：全身乏力、皮肤苍白、呼吸困难、心脏杂音、脾脏肿大、下肢浮肿等，以及食欲不振、腹胀、腹泻、舌炎等不良表现。

【实验室及特殊检查】

一、血液检查

可见巨红细胞，呈巨细胞高色素性贫血；白细胞中度减少。常出现巨多叶中性粒细胞；血小板减少；血清总胆红素增高。

二、骨髓检查

呈巨幼红细胞性改变。

三、胃液分析

游离酸减少，呈抗组织性胃液缺乏现象。

四、血清维生素B₁₂测定

通常低于74pmol／L．schilling试验有助于临床上维生素B₁₂吸收障碍的诊断。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断

中年以上患者，亚急性或慢性起病，进行性发展的脊髓后索及侧索的损害证，合并恶性贫血的血象改变及胃游离酸减少等即可诊断。

二、鉴别诊断

本病需与损害脊髓侧索或后索的其它疾病鉴别。

1．脊髓压迫症：①有明显的感觉障碍；②有神经根痛及明显的肌肉萎缩；③腰穿脑脊液蛋白定量的增高，奎肯试验有梗阻表现。

2．多发性硬化：除脊髓体症，尚并存视神经、脑干体征、反复发作，病程长，血液中B₁₂含量正常。

3．周围神经病：可有肢端麻刺感及感觉障碍，但无长传导束损害表现，亦无贫血及维生素B₁₂缺乏证据。

【治疗】

一、西医治疗

本病患者巨幼细胞性贫血及神经系统损害均由维生素B₁₂缺乏所致，故维生素B₁₂是治疗本病的特效药物。

1．维生素B₁₂应尽早应用，因为当神经纤维发生严重变性后，神经症状很难恢复。用法为开始应用100～500μg，每日1次肌注。症状缓解后可用维持量，每3～4周用50μg，肌注，可使周围红细胞保持在5×10¹²／L左右。当肌注维生素B₁₂效果不佳时，亦有提倡应用椎管内注射方法，其剂量为15～30μg，5～7日1次。

2．铁剂应用：硫酸亚铁片剂0．3～0．6g，1日3次，口服。或10%枸橼酸铁胺10ml，1日3次。

3．叶酸应用：对是否应用叶酸治疗本病仍有争议，以前叶酸属本病应用禁忌，近来有人认为对恶性贫血者可以应用。因为叶酸口服对贫血改善有帮助，但对改善神经症状无作用，甚至由于叶酸在体内代谢增加，促使维生素B₁₂相对缺乏，神经症状可能恶化，所以必须与B₁₂并用。

4．抗生素：如维生素缺乏是由于肠道正常细菌滋生或寄生有宽节裂头绦虫感染所致，则可应用广谱抗生素或抗寄生虫药物。

5．饮食方面：应摄入富含维生素B₁₂的食物。如猪肝、牛奶、鱼类、蛋类。

二、中医治疗

(一)辨证论治

1．气血两虚

［主证］肢体麻木，筋肉无力，手足笨拙，走路不稳，面色苍白，心悸气短，倦怠乏力。舌淡苔白，脉细无力。

［治法］益气养血。

［方药］八珍汤：党参20g，白术15g，茯苓15g，甘草10g，当归15g，熟地15g，白芍20g，川芎10g。

气虚重者加黄芪；肢体抽搐者加天麻、全蝎、蜈蚣。

2．肝肾阴虚

［主证］肢体麻木，肌肉无力，手足笨拙，走路不稳，口眼干燥，五心烦热，便干溲黄。舌红少苔，脉象细数。

［治法］滋补肝肾。

［方药］左归丸：熟地30g，枸杞子15g，山萸肉15g，山药20g，牛膝15g，菟丝子15g，鹿角胶15g(烊化)，龟甲胶15g(烊化)。

气虚肾者加黄芪；视物不清加决明子、菊花，肾阴虚者加二至丸。

3．脾肾阳虚

［主证］肢体麻木，筋肉无力，手足笨拙，走路不稳，形寒肢冷，小便清长，大便稀溏。舌淡苔白，脉象沉迟。

［治法］温肾健脾。

［方药］金匮肾气丸加减：干地黄20g，山药15g，山萸肉15g，泽泻10g，茯苓10g，丹皮10g，制附子15g，肉桂10g，加减：完谷不化者加炒白术、肉豆蔻；纳呆少食者加焦三仙、砂仁。

(二)中医药其他疗法

1．中成药

(1)人参养荣丸每次6g，1日2次，适用于气血两虚证。

(2)六味地黄丸每次1丸，1日2次，适用于肝肾阴虚证。

(3)金匮肾气丸每次1丸，1日2次，适用于脾肾阳虚证。

(4)健步虎潜丸每次1丸，1日2次，适用于肝肾阴虚证。

(5)紫河车粉每次3g，1日3次，适用于气血两虚证。

2．针灸治疗

主穴：华佗夹脊穴。配穴：感觉运动障碍加极泉、曲池、外关、合谷、委中、阳陵泉、足三里、三阴交、太冲。二便失禁加气海、关元、中极、水道。

(三)体疗

本病可出现肢体活动不利，步态不稳或偏瘫，在病情稳定后要注意四肢功能锻炼，根据具体情况，分别进行被动运动和主动运动。坚持锻炼可防止肌肉萎缩，关节强直，降低肌张力，增强肌力，促进肢体功能的恢复。在功能训练的同时配合按摩、推拿效果更显着。

【预防】

积极采取各种预防措施，治疗引起维生素B₁₂缺乏的原发疾患，预防和及时控制感染，尤其是肠道感染，多吃新鲜蔬菜和动物蛋白质，对全胃切除的病人，可每日予维生素B₁₂肌注，每次50～100μg，作为预防性补充治疗。

附1：诊断标准

一、病前常有巨细胞低色素性贫血、胃次全切除、胃癌或糖尿病等病史。

二、慢性或亚急性发病，40岁以上者多见。

三、出现双侧脊髓后索、侧索和周围神经损害症状及体症。

四、具有各有关病因的症状、体证和实验室检查异常，如巨细胞低色素性贫血和胃酸缺乏等。

五、已排除脊髓肿瘤、多发性硬化、脊髓蛛网膜炎等疾病。

附2：疗效评定标准

治愈标准：肌力及深感觉基本恢复，步行基本正常。

好转标准：肌力及深感觉好转，步行改善。