申请结婚当事人姓名、性别、出生年月，婚姻状况(未婚、离婚、丧偶、同居或已脱离同居关系)，现在住处。
谨以至诚声明：
1．本人从未在任何地方与任何人依照任何风俗、宗教仪式或法律形式结婚或同居(随附上香港婚姻注册处证明)；
或2．本人于某年某月某日与某人在某处离婚，离婚以后至今从未在任何地方与任何人依照任何风俗、宗教仪式或法律形式结婚或同居(随附上香港婚姻注册处证明和离婚证书)——本条适用于离婚者；
或3．本人配偶某某于某年某月某日在某处因某已故，丧偶以后至今未在任何地方与任何人依照任何风俗、宗教仪式或法律形式结婚或同居(随附上香港婚姻注册处证明和配偶的死亡证明)——本条适用于丧偶者；
或4．本人与某某人从某年某月某日开始同居，并已于某年某月某日脱离同居关系，脱离同居关系以后从未在任何地方与任何人依照任何风俗、宗教仪式或法律形式结婚或同居(随附上香港婚姻注册处证明和脱离同居关系协议书)——本条适用于有同居关系者。
本人今欲与某地某某人(性别、年龄、详细住址)申请结婚。
本人谨根据1972年宣誓及声明条例忠诚提出此项声明，确信其为真实无讹。
声明人(签字)
香港身份证号码
此项声明系于某年某月某日在香港某处及在本人面前提出。
监誓人(签名、盖章)
(委托律师)