甲状腺功能亢进

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甲状腺功能亢进是一种常见的内分泌疾病。合并妊娠者的发生率为0．02%～0．1%，属于高危妊娠。妊娠对甲亢的影响并不大，然由于妊娠本身加重心脏负担，易促使严重甲亢患者的心血管系统症状加重，甚至出现心力衰竭或甲亢危象。反之，甲亢对妊娠则有一定的影响：妊娠期间服用抗甲状腺药物，如他巴唑、丙基硫氧嘧啶，这些药物会通过胎盘，可使胎儿产生先天性甲状腺功能减退；流产、早产、死胎的发生率高于正常妊娠。妊高征发生率亦有显着增高。

【诊断】

1．临床表现

(1)症状

1)妊娠前原有甲亢病史，起病可急可缓，也可突然发作，进展迅速并出现甲状腺危象。

2)有心悸、心动过速、畏热多汗、神经过敏、精神衰弱、食欲亢进但消瘦、无力疲乏、手指震颤、腹泻等。

(2)体征

1)心率及脉率加快。

2)甲状腺肿大伴有血管杂音，触到震颤。

3)突眼。

4)手指震颤。

5)房颤、心衰、收缩压增高、舒张压变化不大使脉压增大。

2．辅助检查

(1)实验室检查 妊娠时由于内分泌的改变，即使甲状腺功能正常的孕妇，其基础代谢率可比非孕妇高20%～30%，故各项实验室检查的标准应有相应提高，见表2．5．4。

表2．5．4 妊娠时孕妇甲状腺功能的改变

(2)孕妇禁用放射性核素作诊断及治疗，以免损害胎儿甲状腺功能。

【治疗】

对甲亢孕妇的治疗，既要控制甲亢发展，又要确保胎儿的正常生长和发育。

1．治疗原则

(1)禁用放射性核素治疗。

(2)抗甲状腺药物用量比非孕患者量小，谨访过量，即使用最低有效量，以免抑制胎儿的甲状腺功能。

(3)轻症甲亢患者，只要注意休息和用些镇静剂即可，如入睡时脉率在＜80次／分，一般不需用抗甲状腺药物。

2．药物治疗

(1)抗甲状腺药物以硫脲类药物为主，丙基硫氧嘧啶(PTU)为首选药物，一般150～300mg／d，分2～3次口服，一旦病情稳定或控制，宜逐渐减少剂量，以维持量口服。

(2)用丙基硫氧嘧啶类药物者的乳汁中浓度约为血中的3倍，如分娩后需继续服药者，则不宜哺乳，以免影响婴儿的甲状腺功能，服药期定期复查血白分。

(3)调整甲亢孕妇的全身功能状态，注意休息，避免体力劳动与精神紧张，适当给予镇静剂口服，用地西泮(安定)、苯巴比妥(鲁米那)等。

3．妊娠期甲亢手术治疗

(1)指征

1)药物治疗不能控制甲亢症状时。

2)对实质性、多发性甲状腺病怀疑癌变者。

3)甲状腺肿大明显有压迫症状者(对喉返神经和气管有压迫者)。

(2)手术时间 原则应在孕16～20周时施行，术后每日补充甲状腺素片口服，不应等待母体出现甲减时处理，以防流产及早产。

4．产科处理

(1)妊娠期 加强对孕妇、胎儿的管理，妊娠36周时住院待产，内科会诊协助诊治。

(2)分娩期

1)争取阴道分娩。

2)在临产后给予精神安慰和镇静剂，如肌注地西泮(安定)10mg；吸氧；应用10%GS(葡萄糖液)500～1000ml加维生素C2g静滴。

3)重度甲亢者应注意缩短第二产程(产钳、臀位助产)。

4)有产科指征者应考虑剖宫产。

5)预防产后出血、产科感染及甲亢危象的发生。

(3)产褥期

1)产后继续服用抗甲状腺药物者不宜哺乳，应回奶。

2)新生儿出生后应仔细检查有无甲状腺异常。

5．甲亢危象 病情未获有效控制的孕产妇，在一些因素的诱导下，如手术、分娩、感染等各种应激情况下，所发生的心率明显增快＞140～160次／min，体温持续＞39℃伴焦虑、烦躁不安、大汗淋漓、恶心、呕吐、腹泻及大量失水可致谵妄甚至嗜睡等精神症状。有时伴心衰或肺水肿等。甲亢危象处理：

(1)对症治疗 吸氧，物理降温，大剂量广谱抗生素，强心剂，补液及纠正水电解质紊乱。

(2)抑制甲状腺素的释放。

1)复方碘溶液30～45滴，每6小时1次口服或鼻饲。

2)碘化钠0．5～1g加10%葡萄糖溶液500ml静滴，8～12h可重复使用，以后逐渐减量。

(3)降低血循环中甲状腺素浓度 阻止甲状腺素的合成丙基硫氧嘧啶200～300mg，每6小时1次口服或鼻饲。

(4)降低周围组织对甲状腺素—儿茶酚胺的反应 普萘洛尔1～2mg缓慢静注，然后改为40mg，口服，每6小时1次。

(5)激素应用 地塞米松20～40mg，静滴；氢化可的松200～400mg，静滴。