感染性心内膜炎

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【概念】

感染性心内膜炎是指由于微生物侵入心脏内膜面，引起心瓣膜、心内膜及大动脉内膜的炎症，伴赘生物形成。主动脉瓣和二尖瓣最常受累。多为细菌感染，也可为真菌、立克次体、病毒等感染。常由口腔、上呼吸道感染及手术、伤口直接感染引起，多发生在各种心脏病的基础上，也可见于正常人，一般分为急性和亚急性两类。

急性感染性心内膜炎常由来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等化脓菌侵入心内膜引起，常见细菌为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等。病程短，死亡率高。

亚急性感染性心内膜炎主要发生在有器质性心脏病的患者。多由草绿色链球菌感染，也见于肠球菌、金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌感染，起病多数缓慢。如能早期诊断、及时合理治疗，治愈率较高。亚急性较急性多见。

【诊断要点】

1．临床特点 亚急性感染性心内膜炎起病缓慢，发病前有感染病灶，不规则持续发热、进行性贫血、乏力、盗汗、体重减轻。晚期出现杵状指(趾)。急性者表现为寒战、高热、毒血症。并发脑栓塞表现为偏瘫、弥漫性栓塞性脑膜炎。并发肺栓塞表现为突感胸痛，伴有气急、咯血。并发四肢动脉栓塞表现为肢体软弱、发冷、发白、麻、痛，动脉搏动减弱或消失。并发皮肤粘膜栓塞表现为口腔、眼粘膜、肢体及胸部皮肤出血点。并发肾栓塞表现为腰痛、蛋白尿、血尿。并发脾栓塞表现为左上肢剧痛，脾肿大，脾区有摩擦音。心脏检查除有基础心脏病杂音外，病程中杂音性质或响度发生变化或出现乐样杂音或心力衰竭。可有心律失常，如期前收缩。

2．辅助检查 超声心动图可检出＞2mm的赘生物。

3．实验室检查 贫血，白细胞数增高，核左移；血沉增快，蛋白尿或镜下血尿，可有管型；血培养阳性或假阴性。类风湿因子测定可为阳性。

【治疗原则】

(1)早期、大剂量、长疗程、针对性应用抗生素。一般疗程为4～6周，人造瓣膜心内膜炎应延长到8周或以上为宜。

(2)对症治疗。

【补液方法及治疗】

(1)青霉素400万～4000万单位，加入5% GS500～1000ml，分等量每4h或每8h静脉滴注。

注意：适用于对青霉素敏感的革兰阳性球菌的感染。如青霉素过敏可用红霉素或先锋霉素代替。

(2)氨苄西林12g，加入5% GS500ml静脉滴注，1次/d。并用氨基糖苷类抗生素，如阿米卡星0．4～0．6g/d，或链霉素1g/d。

(3)苯唑西林(苯甲异恶唑青霉素)4g，加入5% GS500ml快速静脉滴注，1次/4h，病情重者加用庆大霉素6万～8万单位于小壶内滴注，2次/d，2周后减量。

注意：适用于金黄色葡萄球菌感染。

(4)羧苄西林(羧苄青霉素)12g，加入5% GS500ml静脉滴注，1次/d。加用庆大霉素6万～8万单位于小壶内滴注，2次/d，2周后减量。

注意：适用于绿脓杆菌感染。

(5)头孢唑啉(先锋霉素V)5g，加入5% GS500ml静脉滴注，1次/d或分2次用。

注意：对许多革兰阳性和阴性菌都有作用，特别适用于大肠杆菌和肺炎杆菌的感染。和青霉素有交叉过敏反应，应作皮试。如出现哮喘、耳鸣、荨麻疹应停用。肾功能障碍者慎用。

(6)头孢哌酮(先锋必)4g(溶解后)，加入5% GS250ml静脉滴注，2次/d。

注意：该药为广谱强力头孢类抗生素，对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌及多种厌氧菌感染均有效。和青霉素有交叉过敏，需皮试阴性后使用。对头孢类过敏患者禁用。

(7)头孢他啶(复达欣)2～3g(溶解后)，加入5% GS250ml静脉滴注，2次/d。

注意：适用于绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、链球菌及多种厌氧菌的感染。对头孢类过敏患者禁用。对老年和肾功能损害者，应该减量。

(8)萘夫西林2g，加入5% GS250ml，每4h静脉滴注。

(9)两性霉素B1mg，加入5% GS500ml缓慢静脉滴注，避光，每日增加1～2mg，逐渐增加到25～50mg/d，最大剂量＜1mg/kg。

注意：该药用于真菌感染。