急性颅内压增高

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【释义】：

颅内压增高指颅腔内脑实质及液体量增加，从而与颅脑容积平衡失调，使脑组织受到一定损害而出现一系列脑功能障碍的临床表现。症状的出现常与颅内压增高的速度有关。多种疾病均可导致颅高压征，儿科较为常见的病因有感染(颅内或全身感染)，脑缺氧(颅脑损伤、窒息、呼衰、中毒等)，颅内出血，占位性病变，继发性高血压，水、电解质平衡紊乱等。

【诊断】：

1．临床表现(1)头痛 轻重程度不等，随病程而加剧，婴幼儿不能自述者常表现为尖叫，烦躁不安，小婴儿因颅缝扩张而头痛，可不剧。

(2)呕吐 为儿童颅内压增高的重要表现，特点为喷射性不伴恶心，呕吐常与头痛程度相平行，早期易忽略，晚期呕吐频繁。

(3)意识及情绪改变 易激惹、烦躁、反应迟钝、嗜睡、意识模糊、昏迷。

(4)眼部改变 双侧视神经乳头水肿、小动脉痉挛小静脉扩张、视神经萎缩、眼睑下垂、斜视复视。

(5)头部 颅缝未闭者颅压升高时颅缝分离、前囟膨隆、头围增大。

(6)生命体征 泌汗减少、高热、皮肤苍白发凉、脉搏减慢、血压升高、脉压增宽、呼吸与循环障碍。

(7)肌张力增高 可表现抽搐、癫痫发作、去大脑强直。当颅腔内压力不断增高使部分脑组织向阻力较低的地方移位称脑疝。常使脑干受压，危及生命，常见的类型是：

1)小脑幕切迹疝

a．动眼神经受压 疝侧瞳孔短暂缩小后扩大，对光反应减弱或消失，瞳孔双侧不等大为小脑幕切迹疝特征。此外可有眼睑下垂、斜视、凝视或固定。

b．对侧性或双侧性肢体瘫痪及病理反射。

c．意识障碍昏迷。

d．中枢性呼吸衰竭。

2)枕骨大孔疝

a．颈项强直、头后仰、颈部疼痛。

b．双侧瞳孔对称性缩小，继而扩大，光反应消失、眼球固定。

c．四肢强直性抽搐、意识障碍、昏迷。

d．呼吸变浅慢、可突然停止，然后血压下降、心跳停止。

2．辅助检查

(1)实验室检查 颅内压测量：正常儿童侧卧位安静状态下腰椎穿刺所测脑脊液压力为0．39～0．98kPa(40～100mmH₂O)。此时明显升高，可达1．96kPa(200mmH₂O)以上。

(2)影像学检查

1)X线检查 颅缝分离，指压痕多。

2)CT 轻度颅高压时即可密度对比改变。

3)MRI 可观察到脑内含液量改变及脑疝的形成。

4)脑电图 可出现对称的同步中或高幅慢波。

【治疗】：

治疗原则：降低颅内压，预防和缓解脑疝，去除导致颅内压增高的因素。

1．降低颅内压药物

(1)高渗脱水剂

1)首选20%甘露醇 作用快而强反跳作用小，药效可维持4h，0．5～1．0g／kg，每日可2～4次。

2)山梨醇 效果稍差，反跳作用较甘露醇明显，剂量同甘露醇。

3)10%甘油 作用强，反跳现象少，0．5～1．0g／kg，30min作用最强，6～8h后可重复，颅内压恢复后可改同样剂量口服。

(2)利尿剂 常用呋塞米(速尿)，作用迅速明显，0．5～2mg／kg，2h作用最强，可与甘露醇交替使用，但剂量及次数不宜过多。两种联合应用尿量大增时适当补充电解质及液体。

(3)肾上腺皮质激素 常用地塞米松每次0．5～1．0mg／kg，也可用氢化可的松每次5～10mg／kg，每日2～3次静脉点滴。

(4)强心苷类药物 抑制脑室脉络丛细胞钠—钾-ATP系统，减少脑脊液生成，对合并毒血症和心功能不全者按常规治疗心脏病剂量给药。

(5)巴比妥类药物 使脑血管收缩，降低脑血流量，减低耗氧及脑水肿。以戊巴比妥和硫贲妥钠较好，但有抑制呼吸副作用，应在细致监测配合辅助呼吸条件下应用。

2．非药物处理

(1)氧气吸入及高压氧 颅内高压患儿应给予氧气吸入，严重患儿有条件可用高压氧，2～2．5个大气压可使脑血管收缩，迅速降颅压。

(2)过度通气 用呼吸机使肺的通气量增加引起低碳酸血症，使动脉血PCO₂降至3．33～4．67kPa(25～35mmHg)，时间不超过1h，同时予40%～100%氧吸入使动脉血PO₂在12．0～24．0kPa(90～180mmHg)，防止缺氧。

3．高热处理 高热时可予退热药及物理降温，高热难以控制伴频繁抽搐可用冬眠药物，氯丙嗪和异丙嗪1mg／kg，4～6小时1次，维持12～24h，使肛温维持在35～37℃。