建立创伤救治体系与实施颅脑创伤早期专科救治

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简介

1．原则

所有地区均应建立规范的创伤救治体系和实施颅脑创伤早期专科救治。

2．方法选择

神经外科医师应具备完备的知识与灵活的应变能力以应诊颅脑创伤患者，应能够制订颅脑创伤救治计划，其中包括院前处置措施。

创伤救治机构处置重型或中型颅脑创伤，应具有专门的神经外科科室，一个值班创伤外科医师，一个能参加急诊手术的神经外科医师，以及常备可用的手术室、监护病房，CT扫描设备应随时可以使用。在缺少神经外科医师的情况下，外科医师应接受神经外科急诊处置的训练，并能及时施行神经外科救治，亦应具备实施急诊手术的能力。

颅脑创伤患者的治疗，首要的是早期迅速的专科救治，在无脑疝、无颅内原因引起的进展性神经功能障碍存在的征象下，不需要用特殊治疗来控制颅内压。一旦确定颅内高压的存在，就应积极进行治疗。可以迅速地进行过度通气，在足量的液体复苏后，可以使用甘露醇脱水降颅内压。

镇静剂和肌松剂在颅脑创伤患者转运中是有效的。但这些治疗都会影响神经系统检查结果，在没有预后研究的情况下，有待于医师决定是否使用镇静剂。在不适宜单独使用镇静剂时，可以使用肌松剂，应首选使用短作用时程药物。

一、概述

我国每年约数十万人死于创伤，其中一半死于致命的颅脑创伤。另外，颅脑创伤致残率也很高，给社会和家庭带来巨大的负担。颅脑创伤已成为严重的公共卫生问题，需不断努力提高救治水平。

颅脑外伤早期处理措施中，颅内压的控制与监测已经成为重要的治疗手段。目前尚无定量资料表明实施颅内压监测对预后有确切影响，但是在伤后至实施颅内压监测这段时间的长短有可能对伤者预后产生影响。另一方面，控制颅内高压的措施仍有并发症，其中许多措施可直接影响复苏过程，例如使用利尿剂等。创伤所应例行的心肺复苏能改善生存率已为人所共识。另外，也已认识到继发性损害的副作用，如低血压和低氧，因其对预后有影响，应成为控制颅内高压所必须考虑的关键因素。

一旦出现脑疝征象，就表明颅内高压失代偿并且需要立即应用降颅压的措施。在这种情况下，有必要再次评价神经系统与其他系统的救治措施先后、轻重的平衡。

二、论点形成过程

通过MEDLINE查阅1966年以来以创伤体系和预后为关键词的102篇文章，以这些文献来评估创伤救治体系。文中所列指南及要点系经许多神经创伤救治专家总结所得，这些指南和要点构成许多创伤救治机构的工作原则。文献主要在1976年发表，系由北美创伤医师协会撰写、综述及修改，此项工作连续进行，1993年版系第6次修改。

此节中引用的进展文献已在其他章节中引用，尤其是关于过度通气和甘露醇的使用、控制血压、血氧等方面的材料。这些章节的总结、结论本节亦有涉及。

自1966年迄今有35篇文献涉及镇静剂的使用(关键词为颅脑外伤、镇静剂和患者)，在35篇文章中没有关于临床预后相关性的文章。

关于肌松剂，MEDLINE检索自1966年至今(关键词为颅脑外伤、肌松剂或药物性瘫痪和患者)，共有11篇参考文献。进一步检索临床预后相关性，仅有1篇文章。

三、科学基础

(一)创伤救治的规范化

许多研究人员试图明确创伤救治体系的作用。早期研究一般致力于探讨在缺少规范的创伤救治体系的地区出现的大量的可避免的创伤死亡数字。这一方法因过于主观而受到批评。另外的系列研究基于患者接受一个或多个创伤救治中心的治疗并与那些在一个地区或全国范围内分别判定创伤严重程度和预后可能之后进行治疗的患者相比较。在规范化与非规范化创伤救治体系的比较中，那些接受非规范化治疗的患者预后较差。一系列的研究及其所应用的方法已经在总结中，至今尚无公开发表的文献提示非规范化创伤救治较之规范化治疗更为优越。

已有报告提出收治患者数量较多的医疗中心较那些收治患者较少的中心治疗效果较好。另有一报告认为规范化创伤治疗中心的创伤外科医师尽管不值班，但是治疗效果并不亚于那些配备值班医师的创伤中心。遭受钝性伤和穿刺伤的患者在入院20min内得到救治所获得的生存率较预期生存率要高。这些中心都配备有值班医师。

(二)神经创伤救治的规范化

选择最佳的创伤(包括神经创伤)救治措施，这取决于在场医师的科别及专业区分，如神经外科医师、创伤外科医师，内科急诊医师，以及重症监护专家。受伤者，特别是多发伤者，必须由一名医师总体处置，一个创伤外科医师或一个训练有素的神经外科医师能担当此项任务，同时要与创伤中心其他部门协调合作。对那些单独的颅脑创伤、脊髓损伤或多发伤患者，一旦明确其他部位伤情已经稳定，而颅脑外伤需要紧急处理时，这些医师应负责实施救治。如果有多脏器损伤需积极救治，则应进行会诊以处理呼吸、营养、感染和血液学方面的问题。

从事创伤救治的医师，应该具备多方面的基础知识及技能。要求他们能实施先进的创伤后生命支持措施，具有丰富的临床医疗经验，接受过创伤外科医学继续教育。

神经外科医师应参与创伤患者的救治。具体包括本地区创伤患者的院前救治及现场复苏、转送至创伤中心的条件以及神经外科医师不在现场的急救方案。应保持CT设备、手术室、监护措施运转正常，并应参与救治措施体系的规划及实施。

院前救治和急诊治疗对神经创伤患者的最终死亡率的降低有显着意义。许多权威专家指出伤后早期实施重症监护治疗应包括适当数量的急诊内科医师、麻醉专家、急诊技师、急救科和手术室护士。这些人的技能训练在处置严重创伤患者中相当重要。因为神经系统损伤的治疗必须处置恰当，神经外科医师与其他创伤专家协作参与执行治疗方案是绝对重要的，有关专门治疗的综述将在后面章节中详细叙述。

大量文献研究了颅脑外伤复苏治疗的效果，尤其是治疗期间的神经系统改变及预后。因此，所有由此方案得出的治疗性结论应立足于治疗要点基本一致的基础上。

(三)颅脑外伤早期专科处理要点

1．镇静剂

镇静剂和肌松剂在重型颅脑外伤患者中的应用指征有很大差异。很多情况下镇静剂和肌松剂影响颅脑外伤患者的初步评价和后续治疗。然而，目前没有重型颅脑外伤患者使用镇静剂对预后影响的研究报告。使用镇静剂及选择何种药物应据个体情况而定。

2．肌松剂

仅有一项临床非对比研究提出肌松剂对预后有影响。Hisang等从外伤昏迷资料库中收集到的514例重型脑外伤患者采用预防性肌松剂，并观察其对预后影响(即肌松剂应用于伤后早期并至少持续12h，不是为控制颅内高压而使用)。他们报道应用肌松剂导致较长时间的重症监护时间，有肺炎及败血症发病率升高的倾向，这些均对预后产生不利影响。因此，肌松剂应有特殊的应用指征，如颅内高压或转运过程中，而不是常规应用于重型颅脑外伤中。

3．血压和血氧

伤后早期阶段性低血压和低血氧增加重型颅脑外伤患者的死亡率，但文献尚无对其实际生理阈值的界定。然而，有许多非对照研究资料提示以单次收缩压小于12kPa界定的伤后早期低血压，或以现场窒息、发绀，动脉血气分析氧分压小于8kPa界定的低血氧与死亡率升高有关。关于早期治疗的效果，现已有非对照研究分析了前瞻性随机对照研究的结果，表明升高血压等手段能改善重型颅脑外伤的预后。

一项多中心前瞻性随机对照研究表明延迟复苏对躯干穿通伤患者较立即复苏更有益于改善预后。但是因为颅脑外伤患者被排除在此项研究之外，所以不考虑延迟复苏的概念和具体措施用于颅脑外伤。

4．甘露醇

有两项非对照研究和一项前瞻性双盲对照研究均支持使用甘露醇来降低颅内高压(见甘露醇在重型颅脑外伤的应用)。

5．过度通气

过度通气通过收缩脑血管减少脑血流来降低颅内压。近20年来的研究已明确伤后首日脑血流较正常人减少一半，且持续过度通气有引起脑缺血的危险，动静脉氧差及颈静脉氧饱和度测量结果都支持这些结论。持续过度通气(PaCO₂＜4．0kPa)可进一步减少脑血流量，但不能持续降低颅内压，并将引起脑血管自主调节功能的丧失。重型颅脑外伤后出现不可逆转的脑缺血时，伤区缺血的细胞有90%出现病理改变并死亡。一项前瞻性随机研究发现不使用过度通气的患者较使用者的3～6个月后的预后改善较好。因此，重型颅脑外伤后不使用过度通气将有助于神经功能恢复，或者至少将避免医源性脑缺血发生。

6．参考意见

我们推荐的治疗措施是针对重型颅脑外伤患者颅内高压征象出现，需行颅内压监测之前，如脑疝征象，包括双侧或单侧瞳孔扩大，瞳孔光反应不对称，肢体功能障碍或神经系统检查得出的其他神经功能障碍。颅内高压继续发展最有说服力的证据是如上征象的进展恶化。成功的系统复苏对获得满意的神经功能良好恢复是相当关键的。因此，创伤后全面生命支持手段的实施仍是相当重要的。

7．无脑疝时的处置

在无脑疝的临床征象时，镇静剂和肌松剂应用可以保证转运安全、有效，因为镇静剂可避免重型颅脑外伤患者的焦虑和躁动。肌松剂影响神经系统检查，如瞳孔和CT检查。因此在无脑疝表现时其应用仅限于患者转运或复苏中单独使用镇静剂不能取得满意效果时，应用时应使用短作用时程药物。

本指南不支持预防性使用甘露醇，因为它具有减少血容量的利尿作用。另外，虽然过度通气可以使颅脑外伤患者的转运过程中的二氧化碳分压降至低限，但是却具有导致脑缺血的危险(见过度通气在重型颅脑外伤紧急救治中的使用)。所以在无脑疝的患者中不主张使用过度通气。因此，此文中所列的通气指标与最佳供氧和正常通气的要求是一致的。

8．出现脑疝时的处置

如果出现脑疝(或颅内压升高等原因引起的进展性神经功能障碍)，应积极控制颅内高压。可以通过提高呼吸频率进行过度通气，此时不应影响有效的容量复苏。鉴于低血压可以引起神经功能损害和颅内高压，在容量复苏不充分的情况下使用甘露醇是不明智的(见甘露醇在重型颅脑外伤中的应用)。如果血容量充足，则可使用甘露醇。在脑疝出现的情况下，尽管可以采取早期专科处理，但仍应把患者迅速转运至实施规范化治疗的医院进行进一步处置。

四、小结

已经发表的系列病例研究报告表明，在具有规范化创伤救治体系与不具有此项特征的中心相比较，或同一地区规范创伤救治体系前后比较，结果表明经规范化创伤救治体系治疗的患者死亡率降低。为达到颅脑外伤最佳治疗效果，神经外科医师应参与计划并执行创伤救治规范并在其生效后积极支持施行之。

脑外伤患者早期专科治疗的基本目标是恢复循环血量、血压、通氧和通气。在不干扰这些目标的情况下，临床医师应对颅脑外伤患者紧急采取降颅压的措施。那些可能引起脑缺血和降低血容量的治疗措施，如使用过度通气和甘露醇，仅在患者出现颅内高压，如脑疝表现和神经功能障碍时方可采用。

五、前景与展望

为建立创伤救治体系及治疗标准，应对入院患者予以随机挑选分别进行规范化和非规范化创伤救治研究，包括一般创伤患者和颅脑外伤患者。但即使研究结果支持创伤体系的建立，此类研究亦可能得不到理解。本书其他章节中的许多内容与本节关系密切，而本节则强调了把各种治疗措施综合一体，并分析这些措施获得最佳复苏效果的同时改善预后的作用。对重型颅脑外伤患者预防性使用降颅压措施具有独特的研究价值，但就我国情况来看，尚需进行前瞻性随机研究。

六、主要依据

形成本章观点主要作者的研究概要及结论见表1-1。

表1-1 形成颅脑外伤规范救治体系观点主要作者的研究概要及结论

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