化脓性脑膜炎

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化脓性脑膜炎(Purulent meningitis)简称“化脑”。是由多种细菌所致的，以急骤寒战高热、剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷为主要临床表现的脑部感染性疾病。

根据本病的主要临床表现，属于中医学中“头痛”、“冬温”、“春温”、“风温”、“温疫”及“痉证”等病症范畴。

【病因病机】

一、西医病因病理

引起化脓性脑膜炎最常见的致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、流感嗜血杆菌B型，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、沙门氏菌、绿脓杆菌等。病原菌多通过血行感染，临近病灶的直接侵犯颅内，病灶蔓延以及医源性感染所引起。

脑膜炎双球菌最常侵犯儿童，但成年人亦可发病；肺炎双球菌脑膜炎好发于老年人及婴幼儿；流感杆菌脑膜炎好发于6岁以下幼儿；大肠杆菌脑膜炎常见于新生儿；金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌脑膜炎多继发于腰椎穿刺、鞘内注射和各种脑外伤手术后。

二、中医病因病机

其病因多与感受温热毒邪有关，温热之邪外袭，伤及肺卫，邪热化火伤营，引动肝风所致。

(一)卫气同病：温热之邪，首先犯肺，卫外失常故畏寒；邪热炽盛，传入气分，则见高热；邪热侵及太阳经脉，则见颈项强直。

(二)气营两燔：邪热不解，故高热不退；邪热郁而化火，入于营血，心神被扰而见神昏谵语；邪热犯胃，胃气失和，火性上炎，清窍不利而见头痛、呕吐频频。

(三)热盛动风：热毒内陷，上扰清窍，则头痛欲烈；心神被扰则神识不清；热盛消灼肝肾之阴，肝风内动，故颈项强直、角弓反张、惊厥。

【临床表现】

一、共同症状和体征

(一)暴发性或急性起病，表现为畏寒、发热等上呼吸道卡他症状外，头痛较为突出，并常伴有呕吐、颈项强直、项背痛、全身肌肉疼痛。

(二)意识障碍，表现为表情淡漠、意识模糊、昏睡以至昏迷。

(三)脑膜刺激征阳性，颈项强直、Kernig征及Brudzinsk征阳性，儿童易出现角弓反张。

(四)脑水肿颅内高压，常见，重者可导致脑疝形成。

二、不同病原体的各型特点

(一)流行性脑脊髓膜炎：好发于冬春两季，呈散发或小流行，病变累及脑膜和脊髓膜，以儿童多见，6个月到2岁婴幼儿发病最高。可出现皮肤粘膜瘀点，病情多危重，病死率高。

(二)肺炎球菌性脑膜炎：多见于2岁以内的幼儿或50岁以上的成人，常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎、常有意识障碍和昏迷。

(三)流感嗜血杆菌脑膜炎：多见于2岁以内的幼儿，起病较上述两型轻，早期上感症状明显，常并发硬膜下积脓。

(四)葡萄球菌性脑膜炎：由金黄色葡萄球菌引起，各年龄均可发病，但以新生儿及较大儿童多见。常伴化脓性皮肤感染。

(五)大肠杆菌性脑膜炎：多见于3个月内的婴儿，特别是新生儿和早产儿。病原菌主要来自母亲产道或婴儿肠道、脐部，预后差。

(六)绿脓杆菌性脑膜炎：多见于颅脑外伤、烧伤、褥疮感染的病人，亦可因腰穿和腰推麻醉时，消毒不严污染所致，病程进展缓慢。

【实验室及特殊检查】

一、血液检查

(一)血常规：周围白细胞总数明显增高，中性多形核白细胞为主。

(二)血培养：血培养阳性，具有确定病原的价值。

二、脑脊液检查

(一)常规检查

脑脊液压力增高，外观混浊和脓样，细胞数明显增高(10～100)×10⁹／L)，蛋白含量明显增高多在5．55mmol／L(100mg／dl)，糖和氧化物降低，葡萄糖含量降低到2．22mmol／L(40mg／dl)以下，脑脊液离心沉渣涂片革兰染色，70%～80%可发现病原菌。细菌培养80%～90%可找到致病菌。

(二)免疫学检查

1．对流免疫电泳(CIE)：检测肺炎双球菌脑膜炎脑脊液中多糖抗原阳性率50%～100%；流感杆菌脑膜炎脑脊液中多糖抗原阳性检测率80%以上。

2．乳胶凝集(LPA)：为测定流杆菌脑膜炎脑脊液中多糖抗原，较对流免疫电泳敏感。

3．免疫球蛋白测定：化脓性脑膜炎脑脊液中IgM明显增高(43±5．8mg／L)、IgG亦可增高，但不如结核性脑膜炎增高明显，而IgA化脓性和结核性脑膜炎均增高。

4．C反应蛋白(CRP)：区别细菌性和非细菌性脑膜炎的一种简便检查法，细菌性脑膜炎病初脑脊液阳性率可达百分之百。

5．乳酸(LA)：化脓性脑膜炎时脑脊液中乳酸的浓度升高。可达35mg／dl(3．5mmol／L)，正常值为10～20mg／dl(1～2．0mmol／L)。

6．乳酸膜氢酶活性测定(LDH)：化脓性脑膜炎脑脊液中LDH活性增高，平均为251或444U／L，特别是肺炎双球菌性脑膜炎更明显。正常人为10～25U／L。

三、影象学检查

(一)头颅CT：早期无明显异常，当炎性渗出物沉积浸润时，可见蛛网膜下腔扩大、模糊。于化脓期增强扫描时，可见脑底池脑膜密度增强。晚期，可见脑动脉炎所致脑梗塞和脑软化时低密度影；脑膜粘连所致的脑室系统变形与扩大的脑积水征象以及颅骨内板下硬膜下积液、积脓。

(二)头颅MRI：对脑实质炎症、脑水肿、脑疝、脑脓肿等均可见到特征性的影象学改变。

【诊断及鉴别诊断】

一、诊断

(一)根据流行病学资料，突起发热、头痛、呕吐，并伴有不同程度的意识障碍，抽搐。

(二)脑膜刺激征阳性。

(三)脑脊液炎性改变和细菌检查阳性，头颅CT或MRI有阳性发现。

(四)病前有皮肤化脓性感染病灶及其它原发病感染灶或颅脑外伤史。

二、鉴别诊断

(一)结核性脑膜炎：起病缓慢，病程较长，大部分病人有结核原发灶，多为低热、头痛、慢性消耗及脑膜刺激征，脑脊液糖和氯化物含量降低。

(二)真菌性脑膜炎：亚急性起病，头痛、呕吐、脑膜刺激症状，可伴低热，症状相对较轻，脑脊液糖、氯化物降低，脑脊液墨汁染色涂片及培养可找到隐球菌。

(三)脑脓肿：儿童及青少年为多，早期为发热、畏寒、头痛等全身感染症状，当颅内炎症逐渐形成脓肿后，主要为颅内高压和颅内占位体征，头颅CT，MRI及脑血管造影定位可鉴别。

【治疗】

一、西医治疗

(一)抗菌素治疗

诊断一经确定，早期及时有效的抗菌治疗是降低病死率改善预后的关键。

1．抗菌药物选用原则

(1)在尚未发现致病菌或无细菌培养结果前，可根据病史，年龄及体征初步估计常见的致病菌而选择抗菌素，病原菌明确后调整用药。

(2)各种致病菌对不同种类抗生素敏感度不同，故宜合理选用抗菌素，如脑膜炎双球菌、肺炎球菌及流感杆菌等革兰阳性菌多用青霉素、氨苄青霉素类；大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌多用氨基糖甙类。

(3)为了提高药物浓度，力争最短时间内控制感染，以分次静脉给药为宜，同时考虑药物通过血脑屏障的能力。

2．常用抗菌药物

(1)青霉素G：用药剂量宜大，时间宜长。成人每天2000～2400万单位静滴，儿童40～60万单位／(kg．d)，分4～6次静滴。用药7～10天或病情好转时改肌注，至脑脊液正常后5～10天停药，疗程3～4周。

(2)氨苄青霉素：成人8～12g／d，小儿180～250mg／(kg．d)静滴，疗程同上。

(3)头孢噻肟(cefotaxime)：能透过血脑屏障，成人4～12g／d静滴，儿童100～150mg／(kg．d)，分2～4次。

(4)头孢三嗪(菌必治ceftriaxome)：对革兰阳性菌和阴性菌都有强大抗菌活性，成人2～4g／d，儿童20～80mg／(kg．d)。

(5)头孢他定(复达欣ceftazidime)：抗菌活力强，对革兰阳性菌和阴性菌均具较强作用，适用于绿脓杆菌感染。成人2～4g／d，8～12小时1次，儿童30～100mg／(kg．d)，分2～3次给予，严重在可增至150mg／(kg．d)。

(6)万古霉素(Vancomycin)：仅对革兰阳性菌有效，但对金葡菌尤为敏感。成人1～2g／d，儿童20～40mg／(kg．d)，分2～4次。

(7)氨基糖甙类：常用丁胺卡那(amikacin)每天400mg静滴，或庆大霉素(gentamycine)每天10～24万单位静滴，儿童依体重减量。

(二)脑水肿、颅内高压的处理

1．脱水剂的应用：选用高渗性脱水剂，常用20%甘露醇，每次125～250ml，快速静滴，每日3～4次，必要时加用利尿剂，速尿20～40mg肌肉或静脉注射，每日2～4次。

2．手术减压：严重颅内高压或脑疝早期，应用脱水剂效果不佳，可考虑手术减压。

(三)对症和支持疗法

1．注意补充每日生理所需水分、电介质及维生素类。

2．酌情输注新鲜血浆或全血。

3．出现昏迷和呼吸衰竭时，保持呼吸道通畅，充足供氧，必要时及早气管切开、给呼吸兴奋剂。

4．高热者，降温退热；抽搐者抗癫痫治疗，可选用：(1)安定，每次0．2～0．3mg／kg静脉注射；(2)苯巴比妥钠，每次5～7mg／kg，肌肉注射；(3)10%水合氯醛，每次0．3～0．5ml／kg灌肠。

(四)颅内并发症的处理

1．脑积水：颅骨钻孔穿刺导管引流降压，必要时行脑室腹腔分流术降压。

2．脑脓肿：脓肿穿刺抽脓或脓肿切除术。术前抗菌治疗不应少于2～4周。

3．硬膜下积脓、积液：可行硬膜下穿刺。

二、中医治疗

(一)辨证论治

1．卫气同病

［主证］发热，恶寒，头痛项强，恶心呕吐，烦躁不安，口渴。舌质红苔黄白相间，脉浮数。

［治法］清热解毒，疏表达邪。

［方药］银翘散加减：银花30g，连翘15g，板蓝根30g，薄荷6g，芦根30g，石膏30g，知母10g，荆芥10g，全蝎10g，葛根15g。

若头痛剧烈者加钩藤、甘菊；热势较重者加大青叶、七叶一枝花；恶寒明显者加苏叶、防风；频繁呕吐者加竹茹，斑疹隐隐者加丹皮、赤芍。

2．气营两燔

［主证］壮热烦躁，头痛剧烈，颈项强直，呕吐频繁，神昏谵语，斑疹密布，四肢抽搐。舌红而绛苔黄而燥，脉弦数。

［治法］清气泄热，凉血解毒。

［方药］清瘟败毒饮加减：生石膏30g，生地15g，水牛角30g，知母15g，黄连10g，栀子10g，黄芩10g，赤芍10g，丹皮10g，玄参10g，竹叶10g。

头痛剧烈者加龙胆草、石决明；大便秘结者加生大黄；神昏谵语者加郁金、菖蒲、连翘或安宫牛黄丸；呕吐甚者加玉枢丹；抽搐者加羚羊角、钩藤。

3．热盛动风

［主证］高热神昏，剧烈头痛，狂乱躁扰，频繁呕吐，四肢抽搐，项颈强直，角弓反张，斑疹紫黑。舌质深绛苔黄而干，脉弦数。

［治法］清热凉血，熄风止痉。

［方药］羚角钩藤汤加减：羚羊角0．6g(研粉吞)，钩藤20g，水牛角3g，鲜生地15g，甘菊10g，生白芍15g，板蓝根20g，全蝎3g，地龙10g，全虫15g，桑叶10g。

神昏谵语者加安宫牛黄丸或紫雪丹；大便秘结者加大黄、芒硝、枳实；痰涎壅盛者加竹茹、猴枣散。

(二)中医其他疗法

1．中成药

(1)安中牛黄丸每次1丸，1日2次口服，适用于高热、神昏，属邪热内闭者。

(2)紫雪丹每次3g，1日3次口服，适用于高热、神昏、四肢抽搐，属热盛动风者。

(3)局方至宝丹每次1丸，1日2次口服，适用于高热、神昏，属痰热内闭者。

(4)清开灵注射液20～40ml／次，静脉注射，1日1次，适用于气营两燔者。

(5)醒脑静注射液20～40ml加入5%葡萄糖溶液250～500ml中静脉滴注，1日1次，适用于高热、神昏者。

2．针刺疗法

(1)体针：取穴：大椎、曲池、风府、百会、合谷、内关、太冲、十宣、足三里、人中。用泻法。

(2)耳针：取穴：心、脑、神门、交感、肾上腺、内分泌、皮质下等穴。

【预防】

积极锻炼身体，提高机体抗病能力，防止上呼吸道感染；及时治疗和控制皮肤和机体其它部位感染性病灶，防止血行感染；脑外伤手术及各种腰椎穿刺、造影注意严格消毒，无菌操作。