创伤后呼吸窘迫综合征

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呼吸窘迫综合征是创伤后常见的并发症。据统计，严重创伤经积极治疗后仍未能存活者，约三分之一是由于发生了急性呼吸功能衰竭而致，所以近年来对本病已有更多重视。这种综合征并不具有独特的病因病理改变，而是一种临床综合征。在伤后出现呼吸功能障碍，以致不能维持正常的动脉血氧和二氧化碳分压，即使增加吸入的氧浓度，也不能改善紫绀情况，而出现缺氧和二氧化碳潴留及肺顺应性进行性减低时，称为呼吸窘迫综合征。

【病因病理】

在许多情况下，创伤患者可出现呼吸障碍。如多发性骨折、肺挫伤、破裂、血气胸等胸部和胸腔的直接损伤。另外如休克、脂肪栓塞、输液过量、感染、颅脑损伤、误吸及氧中毒等都是造成本综合征的原因。其病理变化为发生微小动脉栓塞、肺水肿、肺泡表面活性物质生成减少而致生理死腔量及分流增加。且由于呼吸浅速及困难，潮气量的减少及呼吸功的增加而出现缺氧和二氧化碳的潴留，机体即陷入呼吸衰竭状态。

【诊断】

(一)症状和体征

病人原先多无心肺疾病，常在创伤复苏后一至数天内发病，起病急骤。

1．呼吸困难 表现为呼吸极度费力和浅速无效的呼吸，或出现呼吸暂停，甚至自动呼吸停止。

2．缺氧 紫绀为缺氧时最常见的体征。另外可有意识模糊、不安、心动过速，甚至精神失常。

3．二氧化碳潴留

(1)循环系统：表现皮肤发红、出汗、血压升高等。当严重呼吸性酸中毒时，血压下降，周围循环衰竭。

(2)中枢神经系统：头胀头痛，夜间兴奋烦躁，白日嗜睡，常有幻觉，神志恍惚，以致淡漠昏迷。

4．肺部物理检查 早期常无异常，继之可听到两肺有干鸣、哮鸣音，偶尔可听到湿罗音。

(二)影像学检查

两肺血管纹理增强，透明度降低，有斑片或斑点状阴影。

(三)实验室检查

1．血气分析：早期常表现为逐渐加重的低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒。动脉血氧分压低于70～60mmHg。动脉二氧化碳分压低于35～30mmHg，后期病人发生二氧化碳排出障碍，表现为呼吸性酸中毒。

2．呼吸阻力增加；严重时气道峰压需增至40～60mmHg以上，才能维持足够潮气量。死腔量与潮气量之比超过0．4以上，并有继续增大的趋向。

【治疗】

创伤后呼吸窘迫综合征的治疗，在于增加有功能的肺泡数。主要手段是恢复通气和灌注之间的平衡，达到气体和血液交换正常。

1．呼吸支持疗法

(1)保证呼吸道通畅：是供氧和排出二氧化碳的前提，可采用气管插管或气管切开。

(2)给氧：①鼻管或面罩给氧：适用于病人有适当通气伴有轻度缺氧者。氧流量5～8升／分，氧分压维持在60～80mmHg，吸入氧浓度达35%～40%。②呼吸器治疗：适用于难以克服的呼吸困难，呼吸频率超过35次／分，血氧分压低于70mmHg，并呈进行性下降。通常采用间歇正压呼吸或呼吸道雾化。

2．严格控制入水量：创伤病人在血液动力学维持稳定后，即应严格控制入水量，早期达到出入量的负平衡。

3．激素：早期应用大剂量皮质激素对改善呼吸功能有明显效果。可用地塞米松40～60mg静滴，6～8小时后重复一次，原则上24小时即停药。

4．利尿剂和白蛋白：利尿剂可有利于肺水肿的恢复，宜小剂量反复给予，以后根据病情逐渐调整。常用甘露醇、双氢克尿塞等。白蛋白可提高血浆胶体渗透压，但不宜早期使用。

5．抗菌素：对预防肺部感染有效，但强调针对性，以防加重肺水肿，入量过多，加重呼吸衰竭。

6．改善肺循环：缺氧明显时可使用654－2，静脉滴注，起到开放血管内引流作用，以改善肺循环，每公斤体重1mg给药。可重复使用。