风湿热

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风湿热是与链球菌感染有关的全身性结缔组织的非化脓性炎症。主要累及心脏和关节，有反复发作的倾向，多见于5～15岁小儿。临床以心脏炎，多发性关节炎，舞蹈病，环形红斑，皮下结节为主要表现。本病属中医学“痹证”、“心痹”范畴。

〔病因病机〕

本病病因尚不清楚，目前认为与链球菌感染引起的一种自身免疫反应有关。

中医学认为人体正气不足，感受风寒湿邪，痹阻于肌肉骨节经络，气血运行不畅所致。

〔西医诊断标准〕

一、病史

1．病前2～4周常有上呼吸道感染或猩红热等链球菌感染史。

2．起病隐匿，多有发热，乏力，精神不振，面色苍白，鼻衄等症状。

二、临床表现

1．心脏炎：心肌、心内膜、心包均可受累。

(1)心肌炎：心率增快，110次／min以上，可出现奔马律。

(2)心内膜炎：心脏有明显杂音，心尖区或主动脉瓣区有Ⅱ级以上收缩期吹风样杂音，心尖区可出现舒张期杂音。

(3)心包炎：多与心肌炎及心内膜炎同时存在，早期可感心前区疼痛，听诊有心包摩擦音，积液多时，听诊心音遥远，患儿端坐呼吸。

(4)心脏扩大。

(5)心力衰竭，心率增快，110～120次／min以上，心脏增大，肝大至肋下3cm以上，呼吸困难等。

2．关节炎：75%病例可发生关节炎，典型者为游走性多关节炎，以大关节为主，局部红、肿、热、痛，一般1周左右消失。

3．舞蹈病：发生率为10%～15%以下，女孩多见。特征为全身或部分肌肉呈不规则地无目的地不自主运动，手足及面部最常见。多在1～3个月后自愈。25%～35%病人出现瓣膜损害。

4．皮下结节：一般为豌豆大小的单独或成簇结节，无痛，好发于关节附近。皮下结节常伴发于严重心脏炎患者。

5．环形红斑：为红色斑疹，常稍高出皮面，其中央稍淡而呈环疹，压之暂时消退，多见于躯干部。

三、实验室及其他检查

1．常有轻度贫血，白细胞轻度增高及核左移，血沉明显增快。

2．抗“O”，抗链激酶，抗透明质酸酶升高。

3．C反应蛋白阳性，可作为判断炎症反应，在治疗过程中观察活动程度的指标。

4．蛋白结合糖增高，蛋白电泳示γ球蛋白增高。

5．心电图常见改变为P-R间期延长，或可见Ⅱ度，偶见Ⅲ度房室传导阻滞，其他可见ST和T波改变、Q-T间期延长等。

6．X线示心脏轻度或中度扩大，以左室为主。

7．超声心动图可显示二尖瓣或主动脉瓣的病变程度，心室扩大的程度及心包积液的多少。

四、修订琼斯(Jone’s)诊断标准(如表11)

表11 琼斯(Jone’s)诊断标准

有两项主要表现，或1个主要表现加2个次要表现，再加近期有链球菌感染指征，则风湿热可能性极高。

〔鉴别诊断〕

一、幼年类风湿病

1．不规则高热常呈弛张热型，临床一般情况尚可，与体温不相称。

2．侵犯小关节很多，很少呈游走性，经过一定时间可引起关节畸形，手指呈梭状变形。

3．很少侵犯心脏，心瓣膜病更少见。

二、病毒性心肌炎

有明显的病毒感染史，心脏杂音不明显，且心律失常较多见。

三、链球菌感染后综合征

在扁桃体炎和上感后出现低热，关节痛，抗链“O”升高，血沉中等度增快，心电图可有一时过早搏动或轻度S-T改变，但无心脏扩大或明显杂音。在用青霉素或小剂量强的松后很快恢复正常，不再复发。

〔中医辨证分型要点〕

一、湿热阻络

关节红肿热痛，发热恶风，汗出不解，口干喜饮，小便黄赤，或有鼻衄，皮肤红斑，舌质红，苔黄腻，脉弦数。

二、风湿淫心

心悸胸闷，头重身困，汗出恶寒，或有发热，烦躁不安，关节肿痛，纳呆泛恶，舌苔腻，脉濡滑。

三、气虚血瘀

病程日久，神疲乏力，心悸气短，动则尤甚，唇甲发绀，面晦颧红，形体瘦弱，舌质紫，舌苔薄，脉细弱或结代。

四、心肾阳虚

心悸气短，端坐呼吸，面色苍白，恶寒肢冷，肢体浮肿，唇甲淡紫，舌质淡胖，舌苔薄白，脉沉细而缓，或见结代。

五、寒湿阻络

关节酸痛，局部不红，得温痛减，遇寒加剧，或有低热，气短乏力，心悸怔忡，苔薄白，脉沉细或细数。

〔治疗〕

一、一般治疗

1．急性期卧床休息不少于3周，合并心脏炎者应卧床6周。

2．饮食以易于消化而富于营养为原则，有心衰者应低盐饮食。

3．有心衰者及时应用地高辛和利尿剂等抗心衰治疗。

4．为肃清隐伏的链球菌感染，应每日肌肉注射青霉素80万u，疗程10～14日。

二、中医分型治疗

1．湿热阻络

治法：清热祛风，除湿通络。

方药：白虎汤加桂枝汤加减。

生石膏 知母 桂枝 忍冬藤 生地 赤芍 地龙 薏苡仁 桑枝 秦艽 甘草

加减：热重加黄芩、栀子；温重加苍术、五加皮；积滞加神曲、麦芽、山楂。

2．风湿淫心

治法：宣痹通络，祛湿宁心。

方药：大秦艽汤加减。

秦艽 防风 白芷 独活 当归 川芎 薏苡仁 桑枝 煅龙骨 煅牡蛎 萆薢 威灵仙

加减：胸闷心烦加瓜蒌、薤白、炙甘草；温盛加苍术、草豆蔻。

3．气虚血瘀

治法：益气养血，活血通脉。

方药：补阳还五汤加味。

黄芪 当归 赤芍 党参 茯苓 桃仁 丹参 红花 川芎 鸡血藤 甘草 大枣

加减：心悸甚加酸枣仁、丹参；低热不退加青蒿、丹皮；手足心热加生地、麦冬。

4．心肾阳虚

治法：温补心肾，通阳化气。

方药：真武汤加味。

附子 白术 茯苓 白芍 桂枝 泽泻 牡蛎 五味子

加减：关节痛甚加秦艽、威灵仙、牛膝；头痛加蔓荆子、白芷；呼吸困难加麻黄、杏仁。

5．寒湿阻络

治法：散寒除湿，养血祛风。

方药：蠲痹汤合独活寄生汤。

羌活 独活 防风 当归 桂枝 秦艽 川芎 桑枝 牛膝 细辛 鸡血藤

加减：内热者加黄芩；血虚加当归；气虚者加生黄芪。

三、抗风湿治疗

及时合理应用抗风湿药是治疗风湿热重要环节，用药剂量要足，疗程应充分，鉴于风湿活动一般持续在3个月，故用药不少于12周。

1．阿司匹林：剂量每日80～100mg／kg，分3～4次口服，病情稳定后(3～4周后)减半量，全疗程3个月。具有退热镇痛、消炎作用，对控制一般急性症状有明显效果。临床用于关节炎。

2．肾上腺皮质激素：强的松每日1．5～2mg／kg，分3～4次口服，3～4周后减量，至12周停药。严重心脏炎开始可用地塞米松每日0．3～0．5mg／kg静滴，症状好转后改强的松口服。肾上腺皮质激素对控制风湿活动，尤其是对心脏炎疗效较阿司匹林为佳。

四、抗心力衰竭

对严重心功能不全，除采用皮质激素外，应用快速洋地黄制剂(如静注西地兰，剂量为洋地黄化的1／2～2／3量)和速尿，补充钾盐(房室传导阻滞者慎用)。轻度心衰可口服地高辛(小剂量用药)，必要时可加用血管扩张剂，酚妥拉明0．3～0．5mg／kg·次，或硝普钠0．5～8u／(kg·min)静滴，用药时应监测血压。

五、舞蹈病治疗

给青霉素治疗10日，卧床休息，用阿司匹林及激素治疗无效，可用苯巴比妥或安定等镇静剂对症治疗。近年有人主张用多巴胺受体阻滞剂，氟呱啶醇或三氟拉嗪可控制症状，氟呱啶醇剂量每次0．5～2mg，每日2次，疗程2～3周，心功能不全忌用。

六、其他疗法

1．生地、金银花、紫花地丁各15g，丹皮、赤芍、黄柏、丝瓜络各9g，木通6g煎汤，浸泡足踝，每日2～3次，用于关节红肿疼痛者。

2．宣木瓜10g，秦艽、防风、防己、伸筋草、白芷各6g，水煎后趁热熏洗四肢关节，每日1～2次，每次20分钟，适用于湿热痹痛。

3．透骨草15g，木瓜20g，红花10g，煎汤熏洗患处，每日1次，每次30分钟，用于关节肿痛者。

七、中成药

1．昆明山海棠片：每次0．25～0．5g，每日3次，用于湿热阻络。

2．独活寄生丸：每次4．5g，日2次口服，用于寒湿阻络。

3．四妙丸：每次2～6g，每日3次，用于热盛者。

4．尪痹冲剂：每次10g，每日3次，用于久痹体虚。

5．湿热痹冲剂：每次1／3～1／2袋，每日2次，用于湿热阻络。

6．风湿宁注射液：每次2ml，每日1～2次肌注，用于风湿性关节炎。

7．肿节风注射液：每次2ml，每日1次肌注，用于热痹关节肿痛，活动受限者。

八、单方验方

1．藤蚣汤：雷公藤、龙须藤、忍冬藤、络石藤、虎杖各20g，蜈蚣2条，水煎服，每日1剂，分2次服，用于风湿热以关节肿痛为主。

2．清痹汤：忍冬藤15g，青风藤、络石藤各12g，败酱草10g。

3．抗风湿合剂：虎杖15g、茜草12g、桑寄生10g、蕲蛇6g，水煎服，每日1剂，分3次服。或共为细末，每次2～3g，日3次服，用于风湿热关节肿痛为主证。

4．稀莶草、白毛藤(寻骨风)、虎杖根，任选1种，水煎服，每日3次。

5．金雀根、鸡血藤各30g，虎杖根15g，红枣5枚，水煎服。

九、推拿疗法

1．发热重清天河水，开天门，推坎宫。

2．下肢关节痛按揉足三里，拿委中，揉昆仑，掐鬼眼，揉前承山，揉解溪。

3．上肢关节痛揉一窝风，推三关，揉肩井。

4．心悸揉小天心，清心经，揉肾顶，推三关。

以上各项每日1次，10次为1疗程。

十、针灸疗法

1．上肢关节肿痛取曲池、肩髃、外关、合谷。

2．下肢关节肿痛取环跳、足三里、阳陵泉、膝眼、绝骨。

3．心悸取内关、间使，心俞、神门、足三里。

以上均采用平补平泻手法，每日1次，10次为1疗程。

十一、磁疗

穴位磁疗是将铁氧体磁片或稀土钴磁片穴位贴敷，取穴同针灸穴位，以2周为1疗程。亦可用磁疗机在穴位上磁疗30分钟。

〔现代研究〕

现代动物实验表明，独活能明显抑制中枢神经，发挥安神与镇静、镇痛作用。药理研究表明，秦艽有抗炎作用，能通过神经系统以激动垂体，促使肾上腺皮质激素分泌增加而实现抗炎作用。汉防己、青风藤具有镇痛作用，一是抑制痛觉中枢，二是对末梢神经麻醉作用。同时还分别具有抗过敏介质释放，抗组胺，抗乙酰胆碱及抑制补体活性，抗过敏休克等作用。