通脉四逆汤

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【方源】：

《伤寒论》。

【异名】：

通脉加减四逆汤(《圣济总录》卷二十一)、姜附汤(《普济方》卷二)〇一引(十便良方》)、通脉四逆加减汤(《法律》卷二)。

【组成】：

甘草二两(炙) 附子(大者)一枚(生，去皮，破八片) 干姜三两(强人可四两)

【用法】：

上以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。

【功用】：

回阳通脉。

❶ 《注解伤寒论》：散阴通阳。
❷ 《重订通俗伤寒论》：回阳通脉。
❸ 《金鉴》：回阳胜寒。

【主治】：

少阴病，阴盛隔阳。下利清谷，里寒外热，反不恶寒，手足厥逆，脉微欲绝。

❶ 《伤寒论》：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。下利清谷，里寒外热，汗出而厥者。
❷ 《千金》：霍乱，吐利已断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝。
❸ 《永类钤方》：霍乱，腹痛，呕吐泄泻，发热恶寒，小便自利属少阴者。
❹ 《卫生宝鉴·补遗》：四肢冷，身不热，恶心，踡足卧，或引衣被自覆，不渴，或下利，或大便如常，脉沉微不数，或虽沉实按之则迟弱，此名冷厥。男子阳易，头重不欲举，眼中生花，腰踝内连腹痛，身重少气，阴肿入里，腹内绞痛。

【宜忌】：

《普济方》引《十便良方》：忌海藻、菘菜、猪肉。

【加减】：

面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。

【方论选录】：

❶ 《古今名医方论》：通脉四逆是于水中温土。里寒外热，浑是肾中阴寒逼阳于外，故君以干姜，树帜中宫；臣以国老，主持中外；更以附子，大壮元阳，共招外热返之于内。盖此时生气已离，存亡俄顷，若以柔缓之甘草为君，何能疾呼外阳?故易以干姜，然必加甘草与干姜等分者，恐丧亡之余，姜、附之猛，不能安养夫元气，所谓有制之师也。其加减法内，面色赤者加葱，后人遂以葱白为通脉四逆，不知阳亡于外，更用葱以助其散，则气从汗出，而阳无由内返也，岂不误耶?盖白通立名，因下利脉微，用葱白以通上下之阳；此里寒外热，用通脉以通内外之阳，故主方不用葱也。宜详辨之。
❷ 《古方选注》：通脉四逆，少阴格阳，面赤阳越欲亡，急用干姜、生附夺门而入，驱散阴霾，甘草监制姜附烈性，留顿中宫，扶持太和元气，藉葱白入营通脉，庶可迎阳内返。推仲景之心，只取其脉通阳返，了无余义矣。
❸ 《历代名医良方注释》：此方与四逆汤三药同，但加重干姜，方名通脉四逆汤，是其所以通，端在干姜，原无疑义。窃干姜守而不走，其何能通，而此能通者，盖谷入于胃，脉道乃行，中气鼓荡，是为行脉之本。若下焦脉绝，本为不治，但仅寒邪凝阻，而脉不通，则加干姜温暖中气，以鼓舞之，兴奋体工，由中以达四末，脉即可复，不通之通，乃妙于通，仲景用干姜之神化如此。脉资生于中焦谷气，此方已求到资生源头，是此方通脉，较强心以复脉，尤深一层。

【临证举例】：

霍乱 《冉雪峰医案》：田某儿媳患霍乱寒多，渴不欲饮，饮亦喜热，舌苔白，吐泻多清水，不太臭，惟耽搁时间过久，救治较迟，肢厥筋挛，皮瘪目陷，六脉全无，病已造极，拟大剂温肾以启下焦生气、温脾以扶中宫颓阳，作最后挽救，拟通脉四逆汤加重其剂，方用：甘草二钱，干姜六钱，乌附八钱。隔三时复诊，吐泻未止，厥逆未回，嘱照原方再进一剂；隔二时又再复诊，吐泻虽缓，厥逆仍未回，俨似正气与邪气同归于尽状，细审细察，探其手心，微有温意。曰：生机在此。盖正气过伤，迟迟其复，兆端已见，稍候即当厥回向愈，嘱其续将三煎药服完，另用前方，姜、附各减为三钱，并加党参四钱，夜间作二次缓服。翌晨复诊，厥回脉出，已能起坐，特精力匮乏，为拟理中加知母、栝楼根善后。