病案
又称病历。 医院内病人的医疗档案，是进行教学、科研的主要资料。1953年由卫生部定名，由门诊、住院病案两部分组成。 前者包括首页、副页、各种检查报告单。后者包括：
❶ 医疗记录。 住院病史包括入院、病程、出院、转科、死亡、会诊、病例措施记录、手术协议记录、手术记录等。
❷ 护理记录。 体温单、医嘱记录单、护理病历、护理计划等。
❸ 检验记录。各种检验和诊断性检查报告单等。
❹ 各种证明文件。住院通知单、住院病案首页、单位有关证明等。是医务人员临床实践的原始记录，为医疗、护理、科研、教学和医院管理服务，也是法律。 记录必须及时、准确、完整、文笔通顺、字体清楚端正，不得涂改、剪贴、滥用简化字。眉栏、页码要填写完整，一律用不褪色的笔书写，记录者写全名。 |