流行性出血热

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流行性出血热亦称肾综合征出血热，是流行性出血热病毒引起，经鼠传播的一种自然疫源性急性传染病。临床以急性起病、发热、出血、低血压和肾脏损害等为特征。本病属中医学“瘟疫”、“疫斑”、“疫疹”等病范畴。

〔病因病机〕

流行性出血热病毒是RNA病毒，对外界抵抗力弱，一般化学及物理消毒，均可使其灭活。其发病过程复杂，与病毒及其产物直接损伤，尤其是与广泛的血管损伤、机体免疫反应、Ⅰ型和Ⅲ型变态反应参与有关。

基本病变是全身小血管广泛损伤。管腔内微栓形成，引起各组织和器官充血、出血，甚至坏死。

中医学认为本病为外感瘟邪疫毒所致。

〔西医诊断标准〕

本病有两个流行高峰，每年10月到次年1月，4月到6月为另一小高峰。

一、三大主症

发热：出血(包括渗出)，肾损害。

1．发热多为急起发热，呈高热，持续3～7天。有中毒症状。三痛(头痛、腰痛和眼眶痛)及胃肠道症状。

2．充血、出血和外渗体征特点是眼结膜充血、水肿和出血。眼睑和球结膜水肿，重者球结膜突出如水泡称为“鱼泡眼”；颜面、颈和上胸部皮肤充血如酒醉貌。软腭部充血和有出血点，腋下、胸背部皮肤有出血，形如搔抓样和条痕样。

3．肾脏受损：发病初即有少尿倾向，发展成为急性肾衰症征。

典型患儿有五期经过，即发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。

二、实验室检查

1．血象

(1)白细胞总数升高，少数有类白血病样反应；淋巴细胞增高，可有异型淋巴细胞。

(2)血小板明显减少，并有异形血小板。

(3)红细胞和血红蛋白在发热晚期和低血压期，由于血液浓缩有明显升高。

2．尿常规

(1)蛋白尿：突然出现大量蛋白尿，具有诊断意义。

(2)膜状物。

3．肾功能

(1)尿稀释、浓缩功能异常。

(2)氮质血症：少数患者于发热晚期即有血尿素氮升高，多数于低血压期始升高，于少尿期和多尿早期达高峰，以后逐渐下降。

4．凝血功能检查

(1)发热期即有Ⅷ因子，相关抗原减少，血小板减少，及其粘附、凝聚及释放功能降低。

(2)DIC：DIC早期是高凝阶段，其后多在少尿期为低凝阶段，血小板更减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原下降。继发性纤溶亢进血FDP增加。3P试验、乙醇胶试验阳性。

5．血清学检查

检测血清和尿液中特异性IgM和IgG抗体，IgM抗体1∶20为阳性，IgG抗体1∶40为阳性，病程中滴度上升4倍为诊断依据。

〔鉴别诊断〕

1．败血症：多可找到原发病灶，血象白细胞总数增高，分类以中性粒细胞为主，无五期经过；血培养可有致病菌。

2．急性肾小球肾炎：常有浮肿、少尿、高血压，无明显毒血症症状；血白细胞总数大多正常。

3．原发性血小板减少性紫癜：除皮肤有出血点或瘀斑外，无其他发热中毒症状及“三痛”、“三红”等临床表现，亦无低血压休克及肾损害等。

〔中医辨证分型要点〕

一、气营两燔

高热持续，面潮红，口渴，目赤，皮肤粘膜隐隐瘀斑，烦躁不安，神志恍惚，舌红或绛，苔黄或糙，脉数。

二、毒闭热厥

高热持续不退，烦躁不安，面赤气粗，神志淡漠，甚至神昏谵语，口渴欲饮，肢厥，胸腹灼热，或便秘尿赤，或肌肤斑疹隐隐，舌红或绛，脉细数。

三、正虚阳脱

面色苍白，唇绀，不发热，四肢厥冷，冷汗淋漓，神情淡漠，舌淡苔白，脉微细或沉伏。

四、瘀热蕴结

少腹胀满，腹痛，拒按，便秘，小便短涩或尿闭不通，或有血尿，或有身热，舌红绛，苔黄糙，脉滑数。

五、肾气不固

小便频数，尿多清长，口渴多饮，头昏腰酸，神疲乏力，嗜睡，易汗，舌淡，苔黄或白，脉细无力。

六、气阴两伤

神疲乏力，短气，口咽干燥，心悸，易汗出，心烦口干，腰酸尿频，舌红苔薄，脉细数。

〔治疗〕

一、治疗原则

早发现、早休息、早治疗和就地治疗。

二、发热期

主要是一般和对症治疗。

1．高热：以物理降温为主。

2．呕吐：可予灭吐灵肌注或VitB₆ 25mg静滴。

3．出血：明显者可给止血敏、VitK₁、VitC静滴。

4．中毒症状者可用氢化可的松或地塞米松静滴。

5．抗病毒治疗：可用病毒唑10mg／kg溶于葡萄糖液中静滴，连用4个月。

三、低血压休克期

参照“感染性休克”节治疗。

四、少尿期

参照“肾功能衰竭”节治疗。

五、多尿期

要补充足量液体及电解质等，并以口服补液为宜。

六、恢复期

无需特殊治疗，应补充营养，继续休息逐渐恢复活动。

七、中医分型治疗

1．气营两燔

治法：清气凉营，解毒护阴。

方药：清瘟败毒饮加减。

大青叶 银花 青蒿 知母 黄芩 生地 丹皮 赤芍 玄参 生石膏 大黄

加减：瘀斑衄血加紫草、丹参；腹痛腹泻加葛根、黄连。

2．毒闭热厥

治法：清热宣郁，行气开闭

方药：回逆散合承气白虎汤加减

柴胡 知母 生大黄 枳实 丹参 郁金 石菖蒲 生石膏。

加减：热甚加黄连；昏迷加安宫牛黄丸另服。

3．正虚阳脱

治法：扶正回阳，救逆固脱。

方药：参附龙牡救逆汤加味。

人参 附子 五味子 龙牡各 桂枝 炙甘草

加减：颧红唇干，神烦不安加玉竹、麦冬。

4．瘀热蕴结

治法：泻下通瘀，解毒泄浊。

方药：桃仁承气汤、导赤承气汤加减。

大黄 枳实 桃仁 玄明粉(冲) 生地 麦冬 猪苓 土茯苓 虎杖 泽兰

加减：水邪犯肺加葶苈子、桑白皮；阴伤明显加玄参。

5．肾气不固

治法：补肾固摄，益气生津。

方药：固肾缩泉汤。

熟地 山药 山萸肉 炙黄芪 覆盆子 五味子 茯苓 丹皮

加减：下焦蕴热加黄柏、知母；四肢欠温加鹿角胶(烊化)。

6．气阴两伤

治法：补气生津，养胃益阴。

方药：沙参麦冬汤加减。

沙参 麦冬 玉竹 天花粉 生地 玄参 白术 芦根

加减：潮热盗汗加银柴胡；多汗加煅牡蛎、五味子。

八、中成药

1．柴胡注射液：每次2～4ml肌注，用于高热不退。

2．醒脑净注射液：每次2～4ml加入葡萄糖液中静滴，用于昏迷。

3．玉枢丹：每次1g，每日2次，内服，用于恶心呕吐者。

4．安宫牛黄丸：每服1／2～1粒，每日2次，用于窍闭神昏。

九、单方验方

生姜少许，捣汁涂舌或内服，用于频繁呕吐者。

十、针灸疗法

高热，针刺大椎、曲池、少商及十宣；频繁呕吐，针刺内关、中脘、足三里；昏迷，针刺人中、少冲。

〔现代研究〕

现代药理研究提示：黄芪可增强机体免疫功能，对细胞免疫、体液免疫和非特异性免疫均有作用，黄芪多糖和黄芪皂甙甲可促进蛋白质和核酸代谢，所含生物碱、黄酮类部分和甙类部分还有抗病毒作用；此外对人和动物均有利尿作用。丹参及其有效成分可抑制血小板聚集，影响凝血因子，降低血浆粘度，有促进纤维蛋白溶解的作用。白茅根煎剂和水浸剂具有利尿作用，给药5～10天，利尿作用最为显著，此作用与其含多量钾盐有关。泽兰可改善血液流变性，降低血液粘度，纤维蛋白原含量及红细胞聚集指数，可明显改善出血热低血压休克期的微循环障碍。猪苓利尿作用强大，增加尿量的同时，可促进NaK、Ca、Mg等电解质的排泄，利尿作用机理主要是抑制肾小管对电解质的重吸收。