概述

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(一)解剖与生理

运动和感觉神经均有髓鞘包绕，外层有雪旺氏细胞及其细胞膜，最外层为神经鞘膜，髓鞘及雪旺氏细胞对轴突有绝缘和保护作用，并传导神经冲动，许多神经纤维组成一小束，外为纤维内膜包绕，许多小束由一层膜——神经束膜包绕，形成大束，许多大束组成神经干，外为结缔组织形成的神经外膜。

(二)常见损伤原因

1．挤压伤 损伤程度与挤压强度、时间及受压范围有关。轻者可引起一过性传导障碍，重者压断神经，如止血带缚扎过久。

2．牵拉伤 神经弹性有限，超限牵拉会引起其损伤，轻者可拉断神经束及血管，重者可完全撕脱神经干(有时神经外膜完整)。

3．切割伤 如刀、玻璃切割，多见于手部、腕部锐性损伤，多伤及正中神经、尺神经等。

4．火器伤 如枪伤，易造成神经毁损，往往预后差。

(三)损伤分类

1．Seddon分类法

(1)神经失用：神经传导功能障碍为暂时性生理阻断，一般于数日至数周内自行恢复。

(2)轴突断裂：轴突在鞘内发生断裂，神经鞘膜完整，远段神经纤维发生退行性变，经过一段时间后神经可自行恢复(2～4月)。

(3)神经断裂：神经束或神经干完全断裂，或为瘢痕组织分隔，需通过手术缝接神经，缝接的神经可恢复功能或功能恢复不完全。

2．Sunder land分类法

(1)一度损伤：神经损伤处出现暂性神经传导功能中断，神经纤维连续性完整，损伤的远段不出现Waller变性，可完全恢复。

(2)二度损伤：轴突在损伤处中断、坏死，但轴突周围的结构仍保持完整，损伤远段出现Waller变性，但不损伤神经内膜管的完整性，可自行恢复。

(3)三度损伤：轴突断裂和神经纤维的远端发生Waller变性，神经内膜管损伤。神经虽可自行恢复，但常恢复不完全。

(4)四度损伤：神经束发生广泛性断裂，神经外膜亦受到破坏，但神经干的连续性仍保持完整，需手术切除瘢痕段神经，进行神经修复。

(5)五度损伤：整个神经干完全断裂，需通过手术修复。

(四)临床表现

四肢损伤判断有无神经损伤以及神经损伤的部位、性质和程度。

1．伤部检查 有无伤口，如有伤口，应检查其范围和深度。

2．肢体畸形 神经损伤后由于与麻痹肌肉受对抗，肌肉的牵拉作用，产生一定畸形。如桡神经损伤的垂腕，神经伤后的爪形手，正中神经伤后的“猿手”，腓总神经伤后的足下垂。

3．运动功能检查 根据肌肉瘫痪程度判断神经损伤情况，一般用6级法区分肌力：

(1)0级：无肌肉收缩。

(2)Ⅰ级：肌肉稍有收缩，但不能产生关节活动。

(3)Ⅱ级：在消除或与地心引力一致的条件下，可使关节活动。

(4)Ⅲ级：可以对抗地心引力活动达到正常范围。

(5)Ⅳ级：肌肉收缩可以对抗地心引力和一定的阻力，关节可活动到正常范围。

(6)V级：肌力正常。

4．感觉功能检查 神经损伤后，可有不同程度的感觉功能障碍，可用6级区分其损伤程度：

(1)0级：完全无感觉。

(2)Ⅰ级：深感觉存在。

(3)Ⅱ级：有痛觉及部分触觉。

(4)Ⅲ级：痛觉和触觉完全。

(5)Ⅳ级：痛、触觉完全，且有两点区别觉，但距离较大。

(6)V级：感觉完全正常。

5．反射 腱反射减退或消失。

6．营养改变 皮肤温度低、无汗、光滑、萎缩，指甲起嵴，呈爪状弯曲。发生溃疡，易冻伤或烫伤。

7．神经干叩击试验(Tinel征) 神经损伤或修复后，在相应平面轻叩神经，其分布区会出现放射痛和触电感，这是神经轴突再生较髓鞘再生快，神经轴突外露，被叩击时出现的过敏现象。对评估神经再生的进程有重要意义。

8．实验室检查

(1)肌电图检查：判断有无神经损伤及损伤程度，鉴别神经源性损害和观察神经再生情况。
❶ 完全损伤：记录不到电位，或出现纤颤电位、正锐波；
❷ 部分损伤时可见平均时限延长，波幅及电压降低。

(2)诱发电位检查：
❶ 完全损伤时，诱发电位为一直线或有少许干扰波；
❷ 部分损伤时出现不同程度的波幅改变，振幅降低，潜伏期延长或传导速度减慢。

(五)诊断

(1)有外伤史。

(2)有垂腕、爪形手、猿手和足正垂等相应的畸形。

(3)有相应的感觉、运动功能障碍，腱反射减弱或消失。

(4)Tinel征阳性。

(5)肌电图检查见波幅及电压降低，平均时限延长或记录不到电位。

(6)诱发电位示振幅降低，潜伏期延长，传导速度减慢或为一直线。

(六)治疗

1．非手术治疗 目的是为神经和肢体功能的恢复创造条件，防止肌肉萎缩和关节僵硬。

(1)解除骨折端压迫如骨折复位固定。

(2)防止瘫痪肌肉过度牵拉夹板、支架固定。

(3)保持关节功能：进行被动活动，锻炼关节活动度，一日多次。

(4)物理治疗：如按摩、电刺激等方法保持肌肉张力，减轻肌肉萎缩。

(5)体育疗法：锻炼恢复中的肌肉，改进肢体功能。

(6)保护伤肢，防止烫伤、冻伤。

2．手术治疗 原则上愈早愈好，神经生长活跃期为伤后1个月，所以观察时间不宜太长，否则将失去修复时机。

(1)手术适应证：

1)开放性神经损伤，神经断裂者。

2)闭合性损伤，观察2～3个月无恢复迹象者。

3)神经挤压伤或挫伤，形成瘢痕粘连压迫者。

4)陈旧性骨折脱位或骨痂压迫神经。

(2)手术方法：

1)神经松解术：包括神经内、神经外两种，解除骨端压迫，游离和切除神经周围瘢痕组织，分离神经束之间粘连。

2)神经缝合术：包括外膜和束膜缝合术。外膜缝合术是指采用缝合神经外膜来对合两神经断端，而束膜缝合是指神经束对神经束或若干小束成组对另一束组的束膜缝合法，以便神经干两断端的神经束精确对合。四肢近端神经干间质少，神经束少且由运动、感觉神经纤维混合而成，多采用外膜缝合，而四肢远端为神经末梢端，宜采用束膜缝合法。

3)神经移植术：如神经缺损过大，用游离神经两断端和屈曲关节等方法仍不能达到神经无张力缝合，应考虑神经移植术，临床上神经移植术多取自体次要皮神经，如腓肠神经、隐神经等。包括单股神经游离移植，电缆式神经游离移植、神经束间游离移植、神经带蒂移植和带血管蒂神经移植术。

4)神经转移术：以一神经近端与另一神经远端缝合，恢复主要神经功能。

(3)吻合神经时注意事项：

1)根据神经两断端神经外膜血管走行方向对接神经干。

2)神经两断端应平铺，无扭转现象。

3)两断端缝合后无张力状态。