慢性肾功能衰竭*

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病名。

本病又称慢性肾功能不全，是指由各种原因造成的慢性肾实质严重损害，以致肾脏不能维持其基本功能，包括排泄代谢产物，调节水、电解质平衡，各种激素的分泌代谢等功能，从而出现氮质血症及一系列临床表现者。本病的发病率约占我国人群的0．5／万左右，其预后不良，死亡率较高。各型慢性肾小球肾炎引起慢性肾功能衰竭者，约占全部病例的50%～60%，慢性肾盂肾炎次之，占15%～20%，在全身系统疾病中以肾小动脉硬化和动脉粥样硬化和结缔组织疾病引起者为多见，糖尿病、肾淀粉样变和肾间质损害也为常见病因，其他如肾先天畸形、先天性多囊肾、梗阻性尿路病变和药物性肾损害也可引起本病。慢性肾功能衰竭的发病机理很复杂，主要有以下几种学说：
❶ 完整肾单位学说：当各种原因损害肾实质后，一部分肾单位已经废用，另一部分肾单位负责残存肾功能，此时，尽管整个肾脏对各种物质的排泄、分泌、重吸收等能力明显降低，但肾小球、肾小管的功能仍能协调，由于这些代偿机制，肾脏的水盐代谢、酸碱平衡调节作用可以维持相当长一段时间。

当残存肾单位总数下降到一定数量时，健存肾单位越来越少，肾功能不全的症状即可出现，并最终发展成尿毒症；另外，由于残存肾单位肾小球的过度滤过，又可引起残存肾单位肾小球的损害，如肾小球肥大，上皮细胞有空泡形成，足突触合，甚者可见系膜区增大，GBM内皮，上皮细胞剥落，系膜区进行性扩大和毛细血管腔丧失弹性，最后导致局灶性、节段性肾小球硬化；另外，毛细血管压力和血流增高，促使巨噬细胞向毛细血管外移动和进入系膜区，这些都促使肾小球硬化，肾单位进一步减少，残存肾小球滤过增加，又出现新的病变和硬化，使病情恶化。
❷ 矫枉失衡学说：慢性肾功能衰竭时，某些能引起毒性作用的体液因子在体内浓度逐渐增高，这并非完全是由于肾脏清除减少所致，而是机体的一种平衡调节机制，但在这种适应过程中又会造成新的不平衡，如此周而复始，引起机体进行性损害，如慢性肾衰时肾小球滤过率降低，钠排泄减少，残存肾单位代偿性肥大，尿素蓄积引起的渗透性利尿已不能调节钠平衡，此时利钠激素分泌增加，使钠排泄分数增高，近曲小管钠重吸收减少，但利钠激素对钠－钾－ATP酶有抑制作用，故其升高又可使许多组织细胞对钠和其他一些物质的主动运转发生障碍，形成一些新的损害，利钠激素本身虽不是毒性物质，但在上述情况下，其在体内水平不断升高，形成一种新的毒素，引起机体的进行性损害。水代谢障碍在肾衰早期可表现为多尿，夜尿增多；晚期则少尿，甚或无尿。消化系统症状有食欲不振，恶心呕吐，中晚期口中有氨味，腹泻，消化道隐匿性出血，甚至大出血。

循环系统可见高血压，心脏扩大，肺动脉瓣区有明显杂音，晚期可见心力衰竭，心律不齐及心包摩擦音。神经系统早期大多仅有乏力、头昏、头痛、记忆力减退，睡眠障碍及性欲减退，重者可出现意识障碍，对外界反应淡漠，甚者抽搐，昏迷，谵语等。血液系统可见贫血和出血倾向，如贫血面容，紫癜，鼻衄，牙龈出血等。呼吸系统可见尿毒症性支气管炎、肺炎，酸中毒时呼吸深慢。

其他尚可见易感冒，皮肤瘙痒，骨痛等。实验室检查：血肌酐、尿素氮升高；血红素及血红细胞降低，电解质紊乱，酸中毒，多见血pH下降，二氧化碳结合力下降，血钾、钠、氯、磷、钙含量异常；B超可见肾脏缩小，结构紊乱；X线可见心脏扩大等。

本病发生的主因是湿毒潴留，诱因是外感六淫邪气，常造成肺失宣降，三焦气机壅滞，加重湿浊邪毒的蓄积；或者过度劳累，亦可使脾肾更加虚衰，从而诱发、加速病情；或由于饮食不节，损伤脾胃，也常可加重邪毒的潴留。脾肾气虚型：症见面色无华，少气乏力，纳差腹胀，大便偏稀，口粘口淡不渴，或渴不欲饮，或饮亦不多，腰膝酸痛，手足不温，夜尿频多，舌淡有齿痕，脉弱。

治宜补益脾肾，方用补中益气汤或保元汤加减。脾肾阳虚型：症见面色苍白或白，神疲乏力，纳差便溏或有水肿，口粘口淡不渴，腰膝酸痛，或腰部冷痛，或畏寒肢冷，夜尿频多清长，舌淡嫩胖，明显齿痕，脉弱。

治宜温补脾肾，方用桂附理中汤或真武汤加减。肝肾阴虚型：症见面色萎黄，口苦口干喜饮，或喜冷饮，目睛干涩，大便干结，腰膝酸痛，手足心热，头晕耳鸣，舌淡红形瘦，无苔或薄黄苔，脉细或弦细。

治宜滋养肝肾，方用杞菊地黄汤、知柏地黄汤加减。气阴两虚型：症见面色萎黄，全身乏力，口干口粘，口中尿臭，不欲饮水或饮水不多，手足心热，大便干结，尿少赤黄，舌淡红有齿痕，脉沉细。治宜益气养阴，方用参芪地黄汤加减。阴阳两虚型：症见极度乏力，畏寒肢冷，但手足心热，口中尿臭，口干欲饮，饮水不多，不思饮食，腰膝酸软，大便溏薄，小便黄赤，或大便干结，小便清长，舌淡胖，有齿痕，脉沉细或弱。

治宜阴阳两补，方用金匮肾气丸加减。兼外感：兼感风热邪气者，加用银翘散；兼感风寒者，加用荆防败毒散；兼痰热：症见咳痰黄稠，或咯痰白粘，但舌苔黄腻，加用贝母瓜蒌散；兼水湿：症见全身中度以上水肿及胸腹水。方选济生肾气汤或实脾饮，亦可选用大橘皮汤或导水茯苓汤等；兼湿浊：症见呕吐频作，口粘不欲饮，口有尿味，舌苔白腻。

可选旋覆代赭汤、小半夏加茯苓汤；湿浊化热者可加用苏叶黄连汤或黄连温胆汤、半夏泻心汤；兼湿热：症见呕吐频作，口中尿味，口干口苦口粘，喜冷饮，小便灼热、涩痛、不利、舌苔黄腻。

可加用六一散、知柏、车前子、萆薢等以清利下焦湿热，或加用苏叶黄连饮、黄连温胆汤等以清化上焦湿热；兼瘀血：症见面色晦暗，唇暗，腰痛固定或刺痛，肌肤甲错或肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑。加用桂枝茯苓丸或血府逐瘀汤；兼风动：症见筋惕肉瞤，手指蠕动，抽搐痉厥。

可选用羚羊钩藤汤、大定风珠等；兼风燥：症见皮肤干燥瘙痒。可加荆防、葛根或地肤子等。