急性肾功能衰竭

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急性肾功能衰竭是肾脏本身或肾外原因引起的肾脏器质性损害，导致急性肾功障碍，临床以少尿或无尿、氮质血症、酸中毒、高血钾为特征。本病属中医学“水肿”、“癃闭”范畴。

〔病因病机〕

病因分两类即肾血流灌注不足和肾毒性物质。发病机理仍未清楚，有4种不同学说：肾小管阻塞；肾小管液回漏；肾小管血流动力学的改变；肾小球通透性改变。

中医学认为是由各种原因使肾与膀胱气化失司所致。

〔西医诊断标准〕

一、病史

有休克、循环血量减少、感染、外伤、尿路梗阻等病史，或有肾脏病史。

二、临床表现

1．少尿期

(1)少尿或尿闭：尿量＜200ml／(m²·d)为少尿，＜50ml为尿闭。一般持续7～14天，＞3周者预后差。

(2)氮质血症：尿素氮、血肌酐增高，肌酐清除率下降。有烦躁或嗜睡，恶心呕吐，腹泻或惊厥。

(3)代谢性酸中毒：烦躁或嗜睡，呼吸深快，血气分析有代酸。

(4)电解质紊乱：三高三低。高血钾、高血磷、高血镁，低钠、低钙、低氯。

(5)水中毒：软组织水肿、高血压、肺水肿、脑水肿、心力衰竭等。

2．多尿期：尿量增多，持续5～10天，可致脱水及电解质紊乱，以低钠和低钾最常见。

3．恢复期：尿量正常，血生化正常，肾小管功能恢复较慢，可长达数月。

三、实验室检查

1．尿常规：有轻、中度量蛋白尿，镜下血尿和管型尿，低比重尿。有程度不等贫血。消化道出血者大便潜血阳性。

2．血生化：高钾、高磷、高镁，低钠、低氯、低钙，二氧化碳结合力下降。

3．肾功：血肌酐(SCr)、血尿素氮(BuN)增高，血肌酐清除率下降。尿浓缩功能降低。

4．其他：血气分析示代谢性酸中毒。尿溶酶和(或)尿β微球蛋白升高提示有肾小管——间质损害。

〔鉴别诊断〕

首先应明确急性肾功能衰竭是肾前性、肾性还是肾后性。肾前性多继发于各种严重疾病引起的周围循环衰竭，肾血流灌注不足所致，肾脏本身无器质性病变。肾后性由尿路梗阻所致，可检查有无膨胀的膀胱，B超检查可发现梗阻部位、肾盂积水、结石等。

〔中医辨证分型要点〕

一、水毒内闭

尿少或无尿，高度浮肿，面色白，神疲嗜睡，头晕头痛，恶心呕吐，舌质淡红，苔白腻，脉沉。

二、湿热蕴结

尿少或尿闭，壮热烦躁，皮肤紫斑，或尿血、便血，舌质绛紫，苔黄，脉细数。

三、阳气虚衰

尿闭，神志恍惚，气短息促，面色白，肢冷，口唇紫暗，舌淡苔薄，脉微欲绝。

四、肾虚不固

尿量渐增或突然增多，神疲乏力，腰膝酸软，心烦口干，皮肤干燥，唇甲色淡，舌红少苔，脉细数。

〔治疗〕

一、少尿期治疗

1．严格控制入水量，液体入量20～30ml／(kg·d)或按前1日尿量+显性失水+不显性失水一内生水。不显性失水一般以400ml／m²计，不显性失水以不含钠的葡萄糖液补充。尿液部分以0．25%氯化钠补充。每日体重下降100～200克表明液体量适宜。

2．血管扩张剂及利尿剂的应用：酚妥拉明、多巴胺各0．2～0．3mg／kg、速尿2～3mg／kg加入10%葡萄糖100～160ml静滴，每日1～2次。

3．纠正电解质紊乱

(1)高血钾：

❶ 5%碳酸氢钠3～5mg／kg·次，用葡萄糖液2份稀释后5～10分钟内静脉注入，如EKG未恢复正常，15分钟后重复1次。

❷ 10%葡萄糖酸钙0．5～1ml／kg·次用葡萄糖液稀释后5～10分钟缓慢静脉注入。作用持续1～2小时，每日可用2～3次。

❸ 高渗糖和胰岛素：每次用葡萄糖1．5g／kg，每3～4g糖给胰岛素1单位。

❹ 忌食含钾食物和药物，不输库存已久的血。

(2)高磷血症：氢氧化铝60mg／(kg·d)，分2～3次口服。或碳酸钙每日20～40mg／kg，分2～3次口服。

(3)低钠血症：血钠＞120mmol／L一般不需补钠，严格控制入水量即可。有明显低钠血症者则予以纠正，3%NaCl12ml／kg提高10mmol血钠。

(4)低钙血症：10%葡萄糖酸钙0．5ml／kg·次静滴。

(5)纠正酸中毒：当血HCO₃^－＜15mmol／L时，可给予碳酸氢钠，5%碳酸氢钠1ml／kg可提高HCO₃^－1mmol／L。

(6)对症处理：惊厥、高血压、循环充血状态和贫血等。

(7)预防和控制感染。

(8)饮食：供给足够热量，减少组织蛋白分解，以免加重酸中毒和氮质血症。蛋白每日0．5～1g／kg，高糖饮食，适量脂肪。

二、中医辨证分型治疗

1．水毒内闭

治法：开闭泄浊。

方药：温胆汤加减。

法半夏 枳实 茯苓 泽泻 车前子 大黄 陈皮 甘草

2．湿热蕴结

治法：清热解毒化瘀。

方药：水牛角地黄汤加减。

水牛角 丹皮 丹参 生地 赤芍 玄参 白茅根 小蓟 金银花 甘草

3．阳气虚衰

治法：回阳救逆。

方药：参附汤加味。

人参 附子 牛膝 茯苓 五味子 麦冬 丹参 白茅根 甘草

4．肾虚不固

治法：补肾固摄。

方药：麦味地黄汤加减。

熟地 麦冬 五味子 山萸肉 龙骨 芡实 补骨脂 甘草

三、透析治疗

有下列情况可考虑腹膜透析：

BuN＞35．7～42．8mmol／L；

血钾＞6～7mmol／L；

严重酸中毒；

血肌酐＞884μmol／L；

血容量过多，循环负荷过大。

四、多尿期治疗

注意维持电解质平衡，防治感染。供给足够热量，保证营养。

五、单方验方

1．生大黄、附子各10g，牡蛎30g，水煎后保留灌肠，每日1．次。

2．土大黄20g，泽兰根、六月雪各10g水煎服，用于氮质血症。

〔现代研究〕

现代药理研究表明，川芎能改善家兔甘油致急性肾衰时的肾血流量，有保护肾小管再吸(钠)的功能，增加肾内前列腺素合成，降低血浆血管紧张素Ⅱ水平，对急性肾衰有预防作用。丹参能减轻大鼠甘油致急性肾衰时的肾小管上皮细胞坏死、变性，并使管腔内管型减少，肾血流量增加，改善肌酐清除率，降低尿素氮，并有利尿作用。人参总皂甙促进鼠、猴肾皮质细胞DNA合成，促进肾脏代偿性生长。黄芪能降低大鼠肾缺血再灌注时过氧化脂质含量，有清除该模型自由基的作用。当归能改善兔肾热缺血后肾小球滤过功能及肾小管重吸收功能，减轻肾损害，促进肾小管病变的恢复。