四肢血管损伤

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四肢血管损伤较为常见，主要是动脉损伤后立即发生大出血，特别是大动脉损伤。若诊断及时，处理得当，死亡率和截肢率可大为降低，并可减少肌肉由于缺血而造成的坏死，减少伤残率。

(一)分类

1．按血管损伤的病理分为

(1)血管断裂：
❶ 完全离断：多伴有大出血，大动脉断裂时常伴有休克。可形成局限性血肿、骨筋膜室综合征等症状。
❷ 不完全断裂：动脉收缩可使血管裂口进一步扩大，不能自行闭合，往往造成大出血。动脉部分断裂后，少数会形成假性动脉瘤。

(2)血管痉挛：血管因损伤、压迫、长时间的暴露及手术的干扰均可引起痉挛。此时血管变细，使血流受阻，血栓形成，长时间血流中断会造成肢体坏死。

(3)血管挫伤：挫伤后血管内膜和中层断裂分离，血管内有出血，可发生血管痉挛，出现血栓，甚至外伤性动脉瘤。

(4)血管受压：可因骨折、关节脱位、血肿、异物，甚至夹板、止血带等引起，受压时间越长其预后越差，应尽快消除压迫，避免肢体坏死。

(5)假性动脉瘤：动脉部分断裂，动脉出血为局部张力所限，形成搏动性血肿，4～6周机化形成包囊，囊壁内被新生的血管内膜覆盖，成为假性动脉瘤。

(6)创伤性动静脉瘘：伴行的动、静脉同时部分损伤，其内腔发生直接交通，动脉血大部分不经毛细血管床而直接流入静脉，形成动静脉瘘。

2．按是否有伤口分为

(1)开放性损伤：包括穿透伤和火器伤等，可引起血管的撕裂、穿破或贯通。

(2)闭合性损伤：包括骨折后骨折断端的刺伤、挫伤和压迫。

(二)临床表现

(1)出血：肢体主要血管破裂或断裂都有大量出血。动脉出血呈鲜红色，为喷射状或搏动出血；大动脉出血为涌出(如股动脉、腘动脉、腋动脉等)。闭合损伤出血的特点为进行性肿胀，形成搏动性血肿。

(2)低血压和休克：大出血血容量减少可出现休克。

(3)肢体缺血的临床表现：
❶ 疼痛：动脉损伤引起肢体缺血、缺氧、造成肢体疼痛，这是神经对缺血的早期表现。
❷ 皮肤苍白：是远端肢体对完全缺血或血供严重不足的表现。
❸ 皮肤温度下降：低于健侧皮温2℃以上。
❹ 毛细血管充盈时间延长。
❺ 感觉和运动障碍，肢体呈套式感觉减退、麻木，甚至感觉丧失；肌力减弱及丧失。
❻ 远端脉搏减弱或消失。

(4)搏动性血肿：闭合性动脉损伤或小而深的开放性血管伤，伤口被血块或肿胀软组织堵塞而形成。多见于较粗血管，后期可形成假性动脉瘤。

(三)诊断

(1)有明确的外伤史。

(2)肢体颜色苍白、发凉、动脉搏动减弱或消失。

(3)有感觉及运动障碍。

(4)受伤部位有大出血或搏动性血肿。

(5)常伴有休克、骨折等。

(6)多普勒检查和血管造影有利于诊断和定位。

(四)治疗

四肢血管伤的处理原则以及时止血、纠正休克、挽救伤员的生命，其次是做好清创，处理血管损伤，恢复循环，保存肢体。

1．止血

(1)加压包扎法。

(2)指压法：了解血管行走方向。

(3)止血带法：应用于四肢止血，上肢一次不能超过1h，下肢一次不能超过1．5h。

(4)钳夹止血术：创伤急诊处理时，血管离断在伤口内用止血钳夹住出血血管断端迅速后送。

(5)血管结扎法：如无修复血管条件，可初步清创，结扎血管断端，包扎创口，然后送上级医院。

2．休克的处理

(1)先止血。

(2)及时输血补液，纠正脱水和水电解质失衡，一般输血1000～2000m1以上。

(3)同时迅速处理多发伤和危及生命的内脏损伤。

3．血管损伤修复

(1)彻底清创，探查损伤的血管，有无骨折或脱位，必须先复位固定。

(2)血管断裂时，将撕裂的血管壁修整后再行吻合。

(3)血管部分损伤，其周径不超过1／2时，可行修补术。

(4)血管损伤缺损较长或修整后缝合困难时，采用自体静脉移植术。

4．血管损伤的术后处理

(1)固定：使吻合血管无张力及组织压力，一般外固定4～5周。

(2)体位：患肢抬高，高于心脏平面。

(3)密切观察伤肢血运、皮肤颜色、温度、脉搏，如出现血管栓塞、局部血肿压迫，应立即手术探查。

(4)抗感染：使用有效的抗生素，保持局部引流通畅。

(5)防止继发性大出血：做好清创，彻底止血，充分引流，防止感染，伤肢制动抬高，对继发大出血者应立即清除血肿、止血，重要动脉宜争取修复。

(6)抗凝药物的应用：血管修复成功，主要是术中仔细认真的修复，除手指、足趾外，一般不宜使用全身抗凝药，以免增加出血危险。