鼻及鼻窦恶性肿瘤

鼻及鼻窦的恶性肿瘤较多见，约占全身恶性肿瘤的2%左右。在我国，北方的发病率多于南方，据统计居耳鼻咽喉恶性肿瘤第一位：在南方占第二位，仅次于鼻咽癌。以中年和老年为多，男性多于女性，约为2:1。
鼻及鼻窦恶性肿瘤的病因未明，下列因素可能为诱因：
❶长期慢性炎症性刺激。大部分鼻、鼻窦癌的病人，有长期慢性鼻炎、鼻窦炎的病史。
❷经常接触致癌物质。
❸由良性肿瘤转变而来，最值得警惕的是鼻腔内翻性乳头状瘤。其他如鼻息肉、鼻硬结症等也有癌变报道，但病例极少，尚难确定。
外鼻部恶性肿瘤 极少见，根据国内报告仅占全部鼻和鼻窦恶性肿瘤的1%，在日、美等国则较多。肿瘤极大多数是基底细胞癌，少数为鳞状细胞癌，恶性黑色素瘤及网状细胞肉瘤等，也偶有报道。
基底细胞癌好发于鼻背、鼻翼和上唇邻近等处。初起为豆状小硬结，表面有鳞屑，不红不痛，发展缓慢。经过数月以至数年，逐渐长大，表面出现糜烂和结痂，除去后留有出血创面。以后形成溃疡，缓慢向外扩大并逐渐加深；其边缘较整齐，稍硬，底部不洁，有坏死组织，或有痂皮覆盖。若长期不治疗，可以广泛破坏周围组织。严重者可将鼻尖、鼻翼、鼻小柱、上唇等全部破坏，甚至侵蚀两颊。此种癌肿极少转移，晚期多死于出血和感染。
鳞状细胞癌初起时似赘疣，呈乳头状或菜花形，发展较快。以后肿瘤隆起出现溃疡，易出血，有疼痛，并不断向深部和周围侵蚀扩大。可侵入骨组织，常有颈淋巴结转移。
对年逾40岁，鼻外部发生结节、赘瘤或溃疡数周不愈者，均应作活检，以明确诊断。
液氮冷冻治疗，不论采用密闭冷冻头或喷射法治疗基底细胞癌，治愈率可达到90%左右。治愈后疤痕表浅，不须作整形术。小而浅的鳞状细胞癌疗效亦佳，一般可有半数痊愈。放射治疗对基底细胞癌极佳，对鳞状细胞癌亦可使用。
手术切除应保证有安全边缘，疗效甚佳。但术后需作整形术以修复所切除的组织。对已有颈部淋巴结转移者，则应作颈淋巴结廓清术。
鼻腔恶性肿瘤 有原发和继发两种。原发者较少见，多发生于鼻腔侧壁，但也可发生于鼻底或中隔面。以鳞状细胞癌为最常见，此外尚有基底细胞癌、腺癌、嗅神经上皮癌、恶性黑色素瘤等。肉瘤有淋巴肉瘤、平滑肌肉瘤、浆细胞瘤、软骨肉瘤等，但较少见。继发者远较原发者为多，以鳞状细胞癌为主，腺癌次之，多继发于上颌窦或筛窦恶性肿瘤。远处转移者可来自肾上腺瘤、乳房癌、胃癌、肺癌、喉癌、脑垂体腺癌等，但甚少见。
发病男性比女性多。癌肿多见于40～60岁，肉瘤发病年龄较轻，约20岁左右，也可见于儿童。早期有一侧鼻塞，初为间歇性，后为持续性。鼻涕带血或经常鼻出血。可有头胀、头闷、头痛。一侧嗅觉减退甚至完全失嗅，但因对侧嗅觉正常往往被忽视。较晚期的病人，肿瘤可侵入鼻窦、眼眶，表现为鼻窦恶性肿瘤的症状。
检查可在一侧鼻腔内发现新生物。癌肿可呈息肉状、乳头状、桑椹状或块状，也可出现糜烂或溃疡，触之易出血； 肿瘤长大后，将中隔推向健侧，致使两侧鼻塞。如肿瘤部位较后，则在鼻咽检查时亦可见及。肉瘤生长迅速，常呈块状，表面较光滑。淋巴结转移常至同侧颈上部及颌下区。凡有一侧鼻塞、血涕或鼻出血2～3周不愈，均应详细检查，包括X线检查和活组织检查。老年患单侧息肉，特别是切除后迅速复发者必须提高警惕，切不可视为一般性息肉，致贻误诊断。
对放射敏感的肿瘤，如鳞状细胞癌、未分化癌、浆细胞瘤等，最好先行术前放射治疗，然后作鼻侧切开术，将肿瘤彻底切除。对放射治疗不敏感的肿瘤，则应争取早期彻底手术。有可疑的淋巴结转移者，则应作颈淋巴结廓清术。老年体弱、不能承受手术或已入晚期无法根治者，可行姑息性放射治疗、化学治疗或中草药治疗。
鼻窦恶性肿瘤 鼻窦是耳鼻咽喉科领域中好发恶性肿瘤的部位之一，比鼻腔恶性肿瘤高4～5倍。鼻腔恶性肿瘤只有在早期，肿瘤局限于某一个部位时，才能确定其原发部位。晚期肿瘤互相浸润发展，很难区分为鼻腔或鼻窦肿瘤。在鼻窦恶性肿瘤中也存在着与鼻腔恶性肿瘤同样的情况，肿瘤常侵及鼻腔和2～3个鼻窦，只能统称为鼻腔、鼻窦恶性肿瘤。性别的差异和发病的平均年龄和鼻腔恶性肿瘤相似。
鼻窦恶性肿瘤以鳞状细胞癌为最常见，约占70～80%以上，腺癌次之。肉瘤有纤维肉瘤、网状细胞肉瘤、淋巴肉瘤、成骨细胞肉瘤、软骨肉瘤、粘液肉瘤等，但较少见。偶可遇到恶性黑色素瘤。上颌窦是发生恶性肿瘤最多的窦，其次为筛窦、额窦和蝶窦。
上颌窦恶性肿瘤 见“上颌窦恶性肿瘤”。
筛窦恶性肿瘤 原发筛窦恶性肿瘤较少见，约占鼻窦恶性肿瘤的3～5%。继发者较多，主要由上颌窦恶性肿瘤扩展而来。筛窦恶性肿瘤亦以鳞状细胞癌为最多，腺癌次之，肉瘤则甚少见。
早期如局限于筛房，可无症状，有时偶有出血。侵入鼻腔则出现单侧鼻塞、血涕、头痛和失嗅等症状。鼻腔检查时可见筛泡向内突出，使中鼻道变狭。并有肉芽发生，色呈淡红或深红。有时误认为息肉，触之易出血。切除不久即有复发者，应重行活检。肿瘤可经筛窦纸样板侵入眶内，使眼球向外、前、下或上移位，并有复视。后筛房的肿瘤可侵入球后、眶尖，常致发生突眼、动眼神经瘫痪、上睑下垂、视力减退，直至失明。如侵及泪囊，则有流泪。此外还常出现眶内角隆起，一般无压痛。晚期如侵入颅内，则有剧烈头痛。淋巴结转移常在颌下，或同侧颈上部。
诊断除作鼻内及其邻近部位的详细检查外，还应行X线平片及断层照片检查，对早期和位于后筛区的肿瘤特别需要。活组织检查是确定诊断唯一可靠的方法。对40岁以上的单侧鼻息肉患者，应常规作病理检查。
单纯手术切除或单纯放射治疗，疗效不佳。治疗前应经过详细研究，订出综合措施，一般宜用术前中等量或全量60钴或直线加速器治疗，眼球可根据病情包括在放射野内。放射治疗结束后，休息2～4周，立即施行鼻侧切开筛窦手术，往往需要同时摘除眼球。对年老体弱不能承受手术或已属晚期、手术无法清除者，可行姑息性放射治疗。筛窦恶性肿瘤的预后较上颌窦恶性肿瘤为差。
额窦恶性肿瘤 极少见，发病率仅占鼻窦癌的1%。发病原因可能和慢性炎症的长期刺激有关。以癌肿为主，肉瘤极少。癌肿中鳞状细胞癌占一半以上，其次为基底细胞癌，未分化癌及移行细胞癌等又次之。癌肿的好发年龄与其他鼻窦癌相同，以50岁上下者多见，男性约比女性多3倍。
早期局限于额窦内时，常无明显症状。如经常有血涕自一侧中道前端下流，则应考虑有额窦病变的可能。中鼻道也可以出现息肉或肉芽样组织，嗅觉将受到影响，因额窦底部较弱，常向眶部膨出，发展后使眶顶及内壁突出，将眼球向外、下方移位。可出现突眼、复视、上睑浮肿，甚至眼肌瘫痪等现象。稍晚，额窦区出现隆起，但不红，无明显压痛。窦前壁被破坏时，则皮下可摸到骨缺损处和结节状块物。不久溃破，则形成瘘管，有肿瘤组织长出。肿瘤常侵入筛区。如侵入颅内，则出现剧烈头痛，可有脑膜刺激症状。晚期有颈淋巴结转移。
早期局限于窦内时不易诊断。X线平片及断层照片有助诊断。确诊有待活组织检查证实。
治疗应采用放射治疗和手术彻底切除的综合措施。晚期则行姑息性放射治疗。
蝶窦恶性肿瘤 原发于蝶窦的恶性肿瘤极少见，继发者可由鼻腔、鼻咽、后组筛窦及脑垂体恶性肿瘤等发展而来。病理分类和其他鼻窦相似，以癌肿较多，肉瘤很少。可有淋巴上皮癌、移行细胞癌、鳞状细胞癌、淋巴瘤及浆细胞瘤等。男性多于女性，好发年龄较轻，在40岁左右。
早期常无明显症状，以后可有血性涕，有时也可在蝶筛隐窝发现有肉芽或息肉样组织。枕部或眶后头痛是早期重要症状之一。由于破坏蝶鞍侵入颅中窝，可以出现第Ⅵ、Ⅴ、Ⅲ、Ⅳ等脑神经症状。视神经受压，则出现视力减退、视野缩小，甚至失明。如向下发展，可显示鼻咽顶下塌现象。
早期极难诊断，分析上述症状，进行X线头颅正、侧位片，张口鼻颏位和断层照片有助诊断，最后确诊则有待活组织检查证实。
治疗以放射治疗为主，辅以手术切除。手术途径可采用经鼻侧切开，经筛窦进入蝶窦的方法，尽量切除肿瘤。预后多不佳。