高铁血红蛋白血症methemoglobinemia

系一种异常血红蛋白疾病。正常人血红蛋白含2价铁(Fe^)，可与氧结合为氧合血红蛋白；当血红蛋白中铁被氧化为3价铁(Fe^)时，即称为高铁血红蛋白，正常人血中此种血红蛋白不超过1%，且较衡定，如超过1%，即称为高铁血红蛋白血症。病因可分为先天性与获得性2类。临床表现为缺氧和发绀。诊断：此种患者缺氧与发绀用心、肺疾病不能解释，且吸氧无效，即可考虑本病。治疗可用美蓝、维生素C、激素等。

高铁血红蛋白血症methemoglobinemia

亦称正铁血红蛋白血症。为细胞内高铁血红蛋白超过了正常范围的病理状态。高铁血红蛋白是血红素铁被氧化成三价铁时的血红蛋白，不能与氧结合，无携氧功能。临床上表现紫绀症状。静脉注射或口服美蓝可减轻症状。

高铁血红蛋白血症

高铁血红蛋白血症指红细胞中高铁血红蛋白浓度过高并引起症状。血红蛋白含二价铁，与氧结合成氧合血红蛋白，小部分的血红蛋白则氧化成高铁血红蛋白，并与氧合血红蛋白保持一定平衡。高铁血红蛋白含三价铁，与羟基牢固结合，无带氧功能。正常时当高铁血红蛋白过多时，即可还原为血红蛋白，健康红细胞中高铁血红蛋白仅占血红蛋白的0.01～0.5%，不超过1%。本病可分先天性和获得性二种。
先天性高铁血红蛋白血症 指因遗传性缺陷使红细胞中高铁血红蛋白浓度增高而出现症状。一般可分为二型。
(1) Ⅰ型： 由于红细胞内还原高铁血红蛋白酶 (需二磷酸吡啶核甙还原酶，NADPH diphorase)缺陷，红细胞内高铁血红蛋白还原为血红蛋白的速度减慢，高铁血红蛋白浓度可增加至占总血红蛋白的20～50%。此症呈常染色体隐性遗传。
(2) Ⅱ型： 又称血红蛋白M病(参见“血红蛋白M病”条，259页)。
先天性高铁血红蛋白血症的临床表现特点为出生后不久即有持久性紫绀，不伴杵状指（趾）或心肺改变。高铁血红蛋白含量超过总血红蛋白的15%时紫绀明显，呈灰褐色发绀，以口唇、粘膜、指趾端、结膜及颧骨最为明显。循环系统和呼吸道症状轻微，与紫绀程度不相称。当血红蛋白含量超过30%时可发生缺氧症状如呼吸急促、心率增快、头痛、眩晕及疲倦等，重者心律不齐甚至昏迷。体温一般不高，可有轻度代偿性红细胞增多症。Ⅱ型除紫绀外无其他症状。
获得性高铁血红蛋白血症 最常见者为肠原性紫绀（亚硝酸盐类中毒），蔬菜中如小白菜，韭菜、青菜、菠菜均含有丰富的硝酸盐，若储存过久、腐败变质，所含硝酸盐被还原成亚硝酸盐，当大量食用后，亚硝酸盐进入血液使血红蛋白转变为高铁血红蛋白，其浓度明显增高。由于高铁血红蛋白缺乏带氧及释氧功能，故血呈棕黑色。
肠原性紫绀的临床特点为食后1～3小时骤然发病。轻者(浓度10%)除皮肤粘膜，指甲紫绀外无其他症状； 重者(浓度20～30%)有头晕、头痛、恶心、呕吐、气促、脉速、血压下降等症状，皮肤粘膜指甲呈紫绀至紫褐色；更重者(浓度超过55～60%)可出现神志不清、昏迷惊厥、呼吸困难、心律不齐、瞳孔散大，血压进一步下降，如不及时抢救可发展为呼吸循环衰竭而死亡。浓度超过70%时可能致死。
高铁血红蛋白血症的诊断除仔细查明病因并与引起紫绀的其他疾病 (如先天性青紫型心脏病、红细胞增多症等)鉴别外，可取血液检查，含高铁血红蛋白量高的血液呈暗红甚至棕色，患者静脉血在空气中剧烈震荡15分钟后呈褐棕色，加数滴1%氰化钾后立即形成鲜红色的氰化高铁血红蛋白。将患者血液稀释5～10倍后用分光光度计测定光波长，波长在618～630nm处出现黑色吸收带，加入5%氰化钾2～3滴后光带消失. 血红蛋白电泳及酶活性测定可与先天性Ⅰ型及Ⅱ型区别。
治疗先天性高铁血红蛋白症Ⅰ型及肠原性紫绀可用维生素C或亚甲蓝（美蓝），前者对高铁血红蛋白有直接还原作用，每日用量口服300～500mg，分2～3次，静脉注射量减半。亚甲蓝通过氢的传递能加速红细胞还原型辅酶将高铁血红蛋白还原为血红蛋白的过程，每次静脉注射1～2mg/kg能即刻消除高铁血红蛋白及青紫，以后每次剂量以3～5mg/kg口服维持，或经亚甲蓝注射病情好转后用适量维生素C作长期维持治疗。此外，肠原性紫绀患者发病后应立即洗胃、导泻、吸氧，有血压下降者应给升压药，惊厥者给镇静剂，严重病例可输鲜血，甚至换血。先天性高铁血红蛋白症Ⅱ型不需治疗，用亚甲蓝和维生素C治疗均无效。

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高铁血红蛋白血症

高铁血红蛋白血症系指红细胞内高铁血红蛋白积聚过多超过了正常范围(1%)的病理状态。高铁血红蛋白是血红素铁被氧化成Fe³⁺的血红蛋白。它不能与氧结合，因此没有携氧功能。正常红细胞内由于血红蛋白的氧化作用，高铁血红蛋白不断形成，但是能迅速被还原成Fe²⁺的血红蛋白。在正常情况下，高铁血红蛋白可以通过几种系统还原：
❶通过与还原型二磷酸吡啶核苷酸(NADH或称DPNH)连结的高铁血红蛋白还原酶(Fe³⁺Hb-R)(亦称黄递酶，Diaphorase)系统。这是最主要的还原系统。这一系统利用红细胞内糖无氧酵解过程中3磷酸甘油醛脱氢酶(PGD)所产生的NADH的还原作用：

❷通过抗坏血酸还原；
❸通过谷胱甘肽(GSH)破坏过氧化氢之类的氧化剂化合物的还原作用。这两种还原也能起一些作用，但是次要的；
❹在非生理情况下，还原型三磷酸吡啶核苷(NADPH亦称TPNH)高铁血红蛋白还原酶系统也能起还原作用，但需要人工供给，如美蓝的电子携带者。在正常情况下，红细胞内高铁血红蛋白形成和还原的速度相等，故其浓度能保持平衡，不超过血红蛋白总量的1%。当红细胞内高铁血红蛋白浓度过高时，它能引起组织低氧的症状和体征。本症可分遗传性和中毒性高铁血红蛋白血症两种类型。遗传性者很少见，国内曾有少数病例发现，而中毒性者较多见。
遗传性高铁血红蛋白血症 遗传性高铁血红蛋白血症是由于遗传上的缺陷，致红细胞内缺乏NADH高铁血红蛋白还原酶所致。本症通过常染色体隐性遗传。纯合子者，这种酶的活力完全缺乏，血液中高铁血红蛋白浓度为5～60%，多数在8～40%范围内。杂合子者酶的活力约为正常人的一半。当高铁血红蛋白超过1.5～2.0g/dl时，即出现紫绀。纯合子者出生时即有紫绀，但有一些病人出生数年后才出现。紫绀不因体力活动而加重。一般情况良好。少数病人可伴发智力发育障碍。杂合子者没有紫绀或任何症状。
高铁血红蛋白超过20～50%的患者可有轻度红细胞增多症。红细胞的生存时间正常。静脉血呈巧克力样棕色，在空气中振荡不能变成鲜红色。用分光光度计检查，酸性高铁血红蛋白的光谱吸收高峰在波长502及632nm处，当加入5%氰化钾或氢亚硫酸盐结晶时，吸收带即消失。高铁血红蛋白的鉴定可根据吸收光谱的特点。本病与HbM病、伴有紫绀的不稳定血红蛋白以及先天性心脏病所引起的紫绀必须加以鉴别(参见“HbM”条)。静脉注射或口服美蓝能使高铁血红蛋白迅速还原成血红蛋白，使紫绀暂时减轻或消失。常用剂量为静脉注射1mg/kg，或口服60mg，每日给药3～4次。但停药后，紫绀重复出现。美蓝不宜长期使用。维生素C每日口服300～600mg亦有效，疗效虽比美蓝稍差，但可长期应用。
中毒性高铁血红蛋白血症 许多氧化剂药物，工业用或生活中接触到的化学物品，都能直接或间接氧化血红蛋白中的铁而产生中毒性高铁血红蛋白血症。
❶药物：大多数是常用的药物，包括非那西丁(包括APC)、氨替比林、乙酰苯胺、磺胺类药、砜类药、伯氨喹啉、扑疟喹啉、硝酸盐(次硝酸铋、硝酸铵)、亚硝酸盐、氯酸钾、过锰酸盐等；
❷化工物品： 在工业生产中引起高铁血红蛋白血症最常见的原因是接触芳香氨基衍生物如苯胺（阿尼林）、三硝基甲苯(即炸药TNT)和硝基苯。这些毒物可通过呼吸道或皮肤而吸收入体内。中毒性高铁血红蛋白血症常发生于通风防护设备不良的工厂中的工人；
❸日常生活中接触到的氧化剂毒物： 在家庭中可接触到的有害物品有家具漆、鞋油（含有硝基苯）、皮鞋染料（含有阿尼林染料）、彩色蜡笔和印染用油墨、香水以及香精等。井水如含有过多的硝酸盐也可引起中毒；
❹许多蔬菜中含有较多的硝酸盐： 许多肠道细菌能将蔬菜中的硝酸盐还原成亚硝酸盐。故食用大量蔬菜（如以蔬菜代替谷类粮食）如小白菜、青菜、菠菜、韭菜以及荠菜、灰菜等野菜均能引起中毒性高铁血红蛋白血症，称为肠原性青紫症(enterogenous cyanosis)。
当高铁血红蛋白浓度占所有血红蛋白的10～25%左右时，虽出现紫绀，但患者能够忍受而不发生其他症状；浓度超过20～30%时，轻度体力劳动时可感觉气急、头痛、疲乏、心动过速和头晕等；浓度达50～60%左右时出现神志迟钝、嗜眠；超过60～70%时发生呕吐、循环衰竭、昏迷，最后死亡。急性病例的紫绀可出现于吞食毒物后1～2小时内。多种能引起高铁血红蛋白血症的药物也能引起溶血性贫血并产生变性珠蛋白小体。肠原性青紫症患者还常常有腹胀、腹泻等症状，有的病人有全身浮肿，这与本已存在的营养不良引起的血浆蛋白过低有关。如果患者从无心肺疾患，紫绀是由于服药或接触某些毒物或食大量蔬菜后始出现者，已提示中毒性高铁血红蛋白血症之可能，证明血红蛋白中有高铁血红蛋白的实验诊断方法与遗传性高铁血红蛋白血症相同。
治疗应首先立刻停止与有关药物或毒物的继续接触，如为肠原性青紫症应停止食用大量蔬菜。与有关的药物或化学物质接触后，如血液中高铁血红蛋白浓度不超过20～30%，几天内高铁血红蛋白能很快地自行消退，紫绀也随之消失。如高铁血红蛋白浓度超过40%，可采用1%美蓝水溶液作缓慢静脉注射，常用的成人剂量为1.0mg/kg，儿童1.5mg/kg，婴儿2mg/kg。维生素C的作用太慢不宜用于中毒性病例的治疗。如能及时采取适当的治疗措施，本症预后良好。