高血压症

正常小儿若血压持续超过同年龄的正常高限标准，称高血压症。多数为继发性，仅少数为原发性。各年龄正常血压的标准见下表。

儿童血压正常值

年龄 （岁）	例数	收 缩 压		舒 张 压
		平均值	标准差	平均值	标准差
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14	103 173 152 196 242 216 217 144 161 167 101	94.33 98.54 98.12 99.20 104.11 105.68 105.44 107.22 109.46 111.06 113.82	5.87 6.34 6.32 7.49 6.09 7.52 7.56 6.87 7.89 8.16 7.17	61.90 65.14 64.03 64.92 67.88 67.82 67.86 68.20 70.18 71.00 71.88	4.95 4.01 5.12 6.36 5.62 5.79 5.66 5.90 6.37 5.41 6.76

注： 摘自中华心血管病杂志9:88(2),1981。用汞柱血压计，采用平卧位测量。
血压计所用气带的宽度，要求以能遮盖上臂的2/3，长度应能包裹上臂的周径为宜，如宽度： 新生儿一般宜用2.5cm、婴儿宜用5cm、学龄前期用8cm，学龄期用9～12cm。气带过短、过窄易致血压测值增高，过宽使血压测值降低。由于小儿神经紧张，情绪激动，可使血压升高。测压时应尽量使小儿处于安静、休息状态。一般应重复测量数次才能肯定结果。
新生儿或小婴儿用听诊法测压较困难，可用其他方法如潮红法测压。测量时使患婴仰卧位，将气带包裹腕部（或踝部）以上，然后用加压绷带从肢体远端指趾尖向上、连续包裹至气带处。打气使压力达200mmHg或收缩压正常高限以上，将加压绷带去除，只见手或足的皮肤均泛白，然后以每秒钟降低5mmHg的速度放气，当气带远端手（或足）的皮肤刚出现潮红时即为平均血压，若有严重贫血、水肿及明显低温则可影响观察，出现误差。此外多普勒(Dopplen) 超声间接测压法特别适用于新生儿监护室。
高血压的病因大致可分为原发性（特发性）、肾性、心血管性、内分泌性、神经性以及其他等六大类。除原发性外，其他五类的病因：
❶肾性： 急性肾小球肾炎，慢性肾炎，肾肿瘤，结缔组织病影响肾脏者，先天性肾脏或肾血管畸形，肾盂积水，肾血管栓塞等；
❷心血管性： 主动脉缩窄，动脉导管未闭，大动脉炎；
❸内分泌性： 肾上腺生殖器综合征，原发性醛固酮增多症，皮质醇增多症（柯兴综合征），成神经细胞瘤，嗜铬细胞瘤，甲状腺功能亢进等；
❹神经性： 颅内肿瘤或脓肿，脑水肿，脑炎，脊髓灰质炎；
❺其他： 铅、汞中毒，放射治疗，烧伤，吡咯紫质沉着症。
以上疾病新生儿期以主动脉缩窄，肾血管性疾病，颅内出血为多见。2岁以下以肾血管性疾病、肾源性疾病(多囊肾、肾积水，肾盂肾炎)、成肾胚细胞瘤，成神经细胞瘤，主动脉缩窄为多见。2～8岁以肾血管性疾病、肾畸形，肾盂肾炎为多见。8岁以后以肾血管性疾病、肾畸形，慢性肾小球肾炎，结缔组织病，原发性高血压等为多见。
诊断步骤，首先从病史与体格检查可协助了解部分高血压的病因。腰腹部外伤史、急性腰腹疼痛或血尿提示肾血管有疾患，上腹部或胸部有杂音提示心血管疾患。有阵发性高血压伴头痛、苍白、心悸、大汗可能为嗜铬细胞瘤。有发作性肌无力，多尿，无浮肿及肌肉疼痛可能为原发性醛固酮增多症。服用肾上腺皮质激素，生长发育迟缓，肥胖而无力，易有瘀斑，可能为柯兴综合征。有家族高血压史则应考虑原发性高血压。
应作尿液细胞计数及分析，肌酐廓清，血清尿素氮、钠、钾、氯测定。低血钾、高血钠提示醛固酮增多症； 血清尿素氮增高提示肾脏疾病； 高血钠提示肾上腺生殖器综合征中的二种类型(17-羟化酶、11-羟化酶缺陷症)。年长儿可收集24小时尿测定去甲肾上腺素、甲氧基肾上腺素、3-甲氧基-4羟基苦杏仁酸(VMA)及儿茶酚胺，VMA增加可见于成神经细胞瘤与嗜铬细胞瘤。若24小时尿17-羟类固醇值增高则为皮质醇增多症（柯兴综合征）；若17-酮类醇值增高则为肾上腺生殖器综合征。静脉肾盂造影可发现肾实质病、肾肿瘤等。肾周充气X线平片可协助肿瘤定位。腹主动脉造影可鉴别肾血管畸形。肾静脉导管收集标本测定血浆肾素活性可鉴别肾血管病变与原发性醛固酮增多症，前者增高，后者降低，但此法在小儿很难做到。放射性核素肾图可了解双侧肾的供血及肾小管功能。 ¹1碘-19-碘胆固醇， 肾上腺照相或扫描也是诊断肾上腺病变及腺瘤定位的一种新方法。
治疗包括一般治疗及抗高血压药物治疗二方面：
一般治疗 寻找病因，进行去除病因治疗，控制体重，适当运动。对原发性高血压患儿，除控制饮食，减轻体重，适当活动外，心理治疗也很重要。低盐饮食，进盐每日应低于1g，应用排钾利尿剂时，应食含钾丰富的食物，如苹果、桔子等或服氯化钾。镇静剂如苯巴比妥对降低血压也有帮助。
抗高血压药物治疗 (1) 药物治疗原则： 降压药的作用为使心搏出量减少或扩张体循环小动脉，但有时也出现代偿作用，如血管扩张后可致心率增快和增加心脏搏出量，从而使血压回升到治疗前的水平。如果心搏量减少也可反射性地引起血管收缩。血容量减少常使肾素分泌增加，若减少肾素的产生及降低血压又可导致钠的潴留，而增加血容量，从而使血压又恢复到原来水平。因此用药时应考虑这几方面的关系，于效果不显著时可另加其他不同作用方式的药物以取长补短，而不应加大剂量。尽量保持药物于低剂量水平，使副作用减少到最小程度。
(2) 急症处理： 对极严重高血压(如收缩血压超过180mmHg，舒张压超过110mmHg)、短期内血压快速升高或有局限性神经症状(局部或全身性抽搐，狂躁不安，视力模糊，严重头痛，视乳头水肿，眼底出血、渗出)、以及严重高血压有腹痛、充血性心力衰竭、肺水肿、肾功能减退者均应作紧急处理，数小时内快速降低血压。
若考虑嗜铬细胞瘤则可选用下列药物：
❶酚妥拉明按0.02～0.1mg/kg静脉滴注，可快速降低血压； 肼苯哒嗪按0.15mg/kg静脉给后10分钟起作用，肌肉注射15～20分钟起作用，最大效应在2小时内，根据情况每4～6小时可再用，一般不引起低血压但可反射性引起心动过速。有心力衰竭者禁用；
❷利血平0.02～0.07mg/kg肌肉注射，还可每4～6小时重复使用，但作用较缓慢，约2～3小时后有效。副作用可致鼻塞，故对婴儿不适用；
❸甲基多巴按10mg/kg静脉注射3～6小时起作用。

小儿抗高血压药

药名	剂 量		开始作用 时 间	副作用
	口 服	注 射
利血平	<25kg 每日0.02mg/ kg >25kg 每日0.25～ 0.5mg	<25kg 每次0.02mg/ kg >25kg 每次0.5～ 1mg	肌注2h	嗜睡、鼻塞、 心动过缓、腹 泻
肼苯哒嗪	每日0.75mg/ kg分4～6次， 一次不超过 25mg	每次0.15mg/ kg静注或肌注 一次不超过 20mg	静脉立即 肌肉 15～20 min	心动过速、头 痛、恶心、呕 吐、狼疮综合 征
甲基多巴	每日10mg/kg 分3—4次	5～10mg/kg 静注	静脉3h 口服6～ 12h	嗜睡、烦躁、 心动过缓、体 位性低血压、 腹泻抗人球蛋 白试验(+)
胍乙啶	每日0.2mg/ kg 一次不 >10～20mg	不常用	1～2d	体位性低血 压，活动后昏 厥腹泻、眼睑 下垂、血尿素 氮增高
阿方那特		开始每分50～ 150μg/kg		瞳孔散大、视 觉模糊、贫血、 休克。肝、肾 疾患禁忌
硝普钠		每分2～3μg/ kg		体位性低血 压、出汗、恶心 呕吐、头痛
甲基二嗪		5mg/kg	静脉 1min 左右	注射处有烧灼 感、短暂心动 过速、体重增 加、血糖过高

若有心律失常以心得安处理。双侧肾上腺嗜铬细胞瘤均被切除时，应使用氢化考的松以预防肾上腺皮质功能不全。若需快速降压可用血管扩张剂如硝普钠，以每分2～3μg/kg或阿方那特(Arfonad)每分钟50～150μg/kg，静脉缓慢滴入。有心肾功能不全者禁用。用时谨防体位性休克。
(3) 慢性高血压的处理： 应以治疗原发病为主，选择特殊降压药并应根据年龄、药物副作用及临床血压高低来调节。一般先给以噻嗪类利尿剂，常用双氢克尿噻每日二次，或氯噻酮； 长期用药可致低血钾，可加用潴钾的氨苯喋啶或螺旋内酯固醇，后者可有男性乳房发育及女性月经不调的副作用，有肾功能不良者亦禁用。原发性醛固酮增多症要用螺旋内酯固醇。若单用利尿剂不能降压应加用降压药，如对肾性高血压可用甲基多巴加肼苯哒嗪。有时显示交感神经分泌增多，可用神经节阻断药如胍乙啶硫酸盐，每次0.15～0.3mg/kg，但易出现低血压、腹泻副作用。另外，利血平每天0.01mg/kg，对降低血压也有效，但易引起精神抑制、鼻塞、腹泻、胃酸增加，而降压灵或肼苯哒嗪副作用较轻。有人认为年幼儿应首先选用β肾上腺素能受体阻滞剂一心得安，必要时加用利尿剂，最后再考虑血管扩张剂。