高血压病人手术麻醉

高血压病患者因伴发外科疾病需采取手术治疗而施用的麻醉称高血压病人手术的麻醉。高血压是指动脉血压高于正常的一种临床表现，其影响遍及全身许多器官，尤其是心、脑、肾等生命重要器官发生组织结构及生理功能不同程度的改变。麻醉的考虑和处理须以保全这些器官不致遭受进一步损害或干扰其功能为原则。凡成人收缩压等于或高于160mmHg，舒张压等于或高于95mmHg，其中有一项经核实就可确诊为高血压。儿童期诊断高血压的血压水平应较成年人为低。约80%以上的高血压病患者无特定的原因，称原发性高血压。20%以内的高血压仅是伴随某种疾病的一种体征，如肾脏、肾上腺、血管狭窄、神经系统及妊娠中毒症等疾患伴发的高血压，称继发性高血压。高血压的病理生理特点是小动脉痉挛，突出地表现为动脉压升高，而血管系统的其他部位如毛细血管、小静脉和静脉等的压力往往依然维持在正常生理范围内。小动脉痉挛引起外周血管阻力增加，其程度随着疾病的发展而逐步提高。血管壁发生营养不良性变化，内膜下酸性粘多肽、胶质、弹性蛋白物质沉积，纤维组织增多，中层平滑肌细胞增殖和肥厚，动脉壁水与电解质含量增加。主动脉输入阻抗作用引起的血管扩张性减退使血压持续升高。大、中动脉管腔内压力的增高促使内膜增厚，脂质沉着，形成动脉粥样硬化病变。小动脉狭窄直接影响组织的血灌流，严重者可使脏器发生缺血性病变，甚至坏死和萎缩。由于血管阻力增加，心脏负荷加重，心肌纤维被拉长和收缩力增强，常并发左心室肥大，严重时可以出现心力衰竭（称高血压性心脏病）。心输出量在疾病的开始阶段可增加，随着心室肥大的发展或合并心衰而减少。高血压病患者的血容量测定结果不一致，基本上与正常人相等。肾素增高者常表现为血容量减少，肾素减低者则血容量增加。血容量多少主要取决于血浆容量的多少，血细胞容量保持不变。动脉血压升高常可引起脑血管间歇性痉挛，或由于持续高压过度地扩张脑血管而产生高灌流量，以致血管内液体转移到脑组织内，引起脑组织水肿，表现为高血压脑病的各种征象。持续的高血压冲击，可能会引起脑血管破裂而发生局部出血。脑供血不足时又易形成血栓。脑实质血管破裂出血破入脑室，或蛛网膜下腔脑动脉出血，可造成蛛网膜下腔出血。此外，肾缺血损害可导致肾功能减退，由于肾素分泌增加而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使末梢毛细血管收缩，血压升高更甚，并伴有潴钠排钾和体液量的变化。
术前估计 详细询问发病时间和病情演变，曾否接受过正规治疗及有无高血压病并发症等。高血压病患者的大脑皮质心血管中枢兴奋过程占优势，对于精神紧张和情绪波动产生的加压反应比正常人强烈，手术前病人的血压通常高于原有水平，因此单凭当时血压的高低来判断高血压的严重程度是片面的，易作出错误的结论。据本世纪二十年代末期的临床报道，高血压病人全身麻醉于术中或术后的死亡率高达32%。现代的医疗水平和条件要求麻醉期间和麻醉后的转归趋于平顺。麻醉前检查的重点放在病人目前循环代偿功能的状态及受累器官的损害程度等方面。一期高血压应无心、脑、肾并发症。二期高血压伴有左心室肥大，或眼底动脉普遍（或局部）变窄，或出现蛋白尿，血浆肌酐浓度轻度增高。三期高血压并发脑出血或高血压脑病，左心衰竭，肾功能衰竭，或眼底出血，有时呈现乳头水肿。
自五十年代后期以来，抗高血压的药物治疗有了很大的发展。药物的种类有蛇根草制剂、利尿药、神经节阻滞药、节后交感神经抑制药、酶抑制药、抗醛固酮制剂及血管扩张药等，其中以利血平的应用最为广泛，其作用在于使中枢和外周去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺的储存减少，同时还可使吸入麻醉药的最低肺泡气有效浓度(MAC)降低约20～30%，也即减少了麻醉药的需要量。外周儿茶酚胺是椎管内麻醉时调整代偿血流动力的主要物质，如其缺乏，会影响循环的稳定性。在利血平的作用下，促使交感神经释放儿茶酚胺而产生升压作用的血管加压药效能即减弱或消失。但对于直接 （并非通过释放）作用的血管加压药如去甲肾上腺素、新福林和多巴胺等则可能过分敏感（去神经敏感现象），小剂量便可能引起显著的高血压。硫喷妥钠、氟烷等具有解交感作用麻醉药和加强利血平类药物不利影响的作用。呱乙啶使节后纤维的拟交感活性减弱，并使去甲肾上腺素的释放减少。服用呱乙啶的病人全麻需用的剂量并不减少，但容易发生血压降低、心输出量下降和体位性低血压等现象。椎管内麻醉时，这些现象的程度可更为严重，逆转也更困难。α-甲基多巴(商品名爱道美Aldomet)是以伪神经介质的机理产生降压作用的，即以占据去甲肾上腺素受体的方式而使去甲肾上腺素无从发挥其拟交感升压作用。另外，α-甲基多巴对脑干交感神经也可产生兴奋作用，从而降低周围交感神经的活性，结果血压降低。在α-甲基多巴作用下，全麻药的需要量降低20～40%，麻醉过程中容易发生低血压，也常有体位性低血压。麻醉前对于病人服用抗高血压药物的品种、剂量、服药时期的久暂及已取得的疗效应作了解，以便于对病例的交感活性状态进行分析和估计。择期手术病例一般皆主张于麻醉前至少停服抗高血压药10天，使外周儿茶酚胺逐步恢复到一定水平，同时改服周围血管扩张药如肼苯哒嗪控制血压水平。七十年代以来，麻醉前抗高血压药（利血平和胍乙啶）是否应该停服的问题引起了争论，争论双方各有病例分析和血流动力监测数据说明，二者的结果完全相反。客观地研究这二组的资料，可以发现他们报道的病例分析都不是采取随机选样，因而显著地削减其结论的说服力。而且，临床上用以评定肾上腺能反应敏感性的方法如激动、负荷、运动、药物等均不甚可靠，因此，不宜硬性规定一律停药或不停药。有的病人长期服用利血平，临床上已经出现心动过缓、精神疲怠和血压偏低等症状，提示其交感活性明显降低，麻醉前如不停药或减量，可能会造成麻醉过程中血流动力的严重紊乱。有的病人虽经常服药，但其疗效却不明显，停服抗高血压药并无大碍。有的病人只是间断服药，剂量不大，则停药与否无明显差别。但如病人手术前血压极高，收缩压在200mmHg以上或舒张压超过120mmHg，抗高血压药仍应继续服用，且有必要调整药物的品种和剂量，待其血压有所降低后再施行手术。由此可见，对于高血压病患者手术的麻醉考虑主要以其血压水平为准，经过适当的术前准备，并重视麻醉期间的处理，急症手术尤其如此。
术前准备 近年，高血压的治疗采用多种药物或复方制剂，常同时应用肾上腺能阻滞药（主要是心得安）和利尿药（主要是噻嗪类）。心得安的降压机理可能在于阻断肾上腺能受体，并使心率减慢和心肌氧耗量减低，对合并心肌氧供不足和心绞痛患者效果更佳。目前除了施行心脏手术有争议外，没有支持手术前必须停用β受体阻断药的充分理由，手术中甚至术后还需要继续应用此类药物，突然停药可能会引起交感神经过度兴奋，心肌氧耗剧增等不良反应（停药危象）。采用大剂量心得安控制顽固性高血压的病例能够耐受手术和麻醉，对阿托品的反应将减弱。利尿药使抗高血压药的效应增强，其排钠和排水作用对血压的降低有利，它可能直接使血管扩张而达到降压效应。但长期服用噻嗪类利尿药可造成周围血管壁内含钠量减少，导致血管平滑肌细胞内与细胞外电解质梯度改变，影响体内去甲肾上腺素和肾上腺素的血管收缩效能，使血管反应性减弱。此外伴随的钾丢失如未及时补充，心脏收缩力将有所削弱，神经肌肉传导亦被延迟，非去极化肌松药的作用时间将延长。服药早期出现血容量和心输出量减少，服药数周后均恢复正常，病史短暂的病人交感活性活跃，受累器官可能尚未引起病变或病变轻微，故其代偿能力处于良好状态，麻醉往往并不困难。高血压病史长久，尤其长时期内未得到适当处治，受累器官的病变显著（其功能障碍隐匿或出现临床症状），麻醉处理即较困难，麻醉期间不仅血流动力不易维护，且有可能使受累器官功能更趋恶化，因而术中和术后必需重视各种监测。
麻醉考虑 应参照全身情况及心、脑、肾等器官的功能，手术的部位和范围。小手术选用局部麻醉，如用药量较大并需加入血管收缩药者，宜以麻黄碱或新福林替代常用的肾上腺素，以减轻肾上腺能兴奋作用，对于下腹部，下肢及会阴区手术，部位麻醉如能掌握麻醉平面适中，仍不失为良好的麻醉方法。为了安全，常采取导管法硬脊膜外阻滞分次小量给药。静脉穿刺或置管于麻醉注药前完成，以保证及时输液和注药。血压大幅度升降可导致急性心力衰竭，心肌梗塞和脑血管意外等严重并发症，术中应设法防止。长期服用利血平和α-甲基多巴的病人，全麻药的剂量应酌减。除氧化亚氮的影响较轻外，各类吸入麻醉药都具有心血管抑制作用，其程度与用药剂量成比例。巴比妥盐作静脉注射剂量酌减，速度宜慢。诱导前高血压一般不需特殊处理，血压剧升或伴有心律失常者应予降压。快速静脉诱导后因麻醉过浅而引起血压极度升高和心动过速，提示心肌氧耗增加，对原有心肌供血不足的病人非常不利。倘若加深麻醉不慎，即使一过性深麻醉，也可使血压骤降。用升压药时要加倍小心，动脉硬化病人的血管壁增厚，其内径缩小，即便给予小量，血管收缩所产生的阻力增加比正常人显著，常导致血压骤升，造成处理上的被动。麻醉过深时常可见结性心律，一般经减浅麻醉后可恢复正常。结性心律时房室未能完全同步，虽然血压未有明显的变化，心输出量却可因心室充盈不足而降低。高血压病人呈现结性心律同时合并心动徐缓或低血压时，组织灌流难以保证，出现肢端冰凉、苍白或紫绀等周围循环迟滞的征象，说明血流动力已发生显著的障碍，应检查和分析其原因，并予妥善处理。防止缺氧和二氧化碳蓄积，及时补充液体和血液等措施，都应该比一般麻醉管理更为严格。严重高血压经一般处理未见改善或发现肺动脉嵌入压突然明显地升高时，采用降压药如苄胺唑啉或硝普钠作静脉滴注维持血压稳定，有时加用心得安等β受体阻断药小量分次注射，也可使严重的病情得到缓解。
脑血管破裂和脑栓塞等意外为麻醉时少见的并发症。全麻时神经系统体征常被掩盖，很难及时发现。如遇瞳孔突然散大且全麻苏醒延迟时，应考虑脑血管意外的可能。常见的是左心衰竭，如病情进程较缓，可观察到血压上升并伴有喘息样呼吸和周围循环迟滞的表现。此时立即减轻左心的（后）负荷，常可缓解并制止病情的进展。病情较急的左心衰竭往往只见一阵急剧的高血压后，血压转而突然下降或不可测获，急性肺水肿的各种体征迅速相继出现。快速利尿药(如速尿20～100mg)，神经节阻滞药，血管扩张药，或扩大椎管内阻滞的范围，都能减轻左心负担，使肺水肿有所好转。洋地黄慎用。对于肾功能原已受损减退的高血压病患者，置导尿管，观察术中尿量变化，可及时发现尿少或尿闭，挽救肾功能衰竭病人。
术后病人可能会出现血压“反跳”现象，正常血压的病人发生“反跳”远较高血压病患者少见。这种现象大多开始于手术结束后半小时以内，持续数小时后恢复，但应除外体液负荷、缺氧、二氧化碳蓄积及伤口疼痛等因素。如果收缩压回升超过术前最高水平，或舒张压超过120mmHg时，宜以短效降压药（如硝普钠）进行处理。为此，麻醉人员对于血压升高是否需要治疗，必须做到心中有数。术后一周内仍需详细地观察心、脑、肾等重要脏器功能变化，保持其血流动力处于较稳定状态。