高血压性眼底改变

高血压可分为两大类：
❶原发性高血压，也称高血压病，是指病因尚未明确，而以血压升高为主要表现的一种独立疾病。临床上根据其病情进展，又分为缓进型及急症型两类。缓进型高血压病占高血压病90%以上。病程进展慢，早期仅在精神紧张劳累后出现轻度而暂时的血压升高。后期血压才持续在高水平，长期的高血压造成全身小动脉弥漫性内皮增殖及变性，此时在眼底上可见到小动脉硬化症的变化；急进型高血压病也称恶性高血压，多见于年青人，病情发展迅速，有较严重的心、脑、肾损害，眼底可见小动脉痉挛，并由此引起的渗出、出血乃至视乳头水肿等变化。
❷继发性高血压，也称症状性高血压，是由于某些疾病并发血压升高，常见的原因有： 肾脏疾病，如肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾血管畸形等； 内分泌疾病，如嗜络细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲状旁腺功能亢进等； 妊娠高血压综合征等。眼底变化根据其高血压发生的缓急和持续时间，发生与原发性高血压类似的变化。
高血压引起的眼底变化主要表现在视网膜中心动脉系的痉挛、硬化，由于血管壁通透性改变引起的视网膜上的渗出物、出血斑，以及视乳头水肿。视网膜中心动脉在第二分支以后在组织结构上属于小动脉。视网膜动静脉是全身唯一能在活体上直接观察到的血管，在高血压病程中，视网膜血管的表现可以相当正确地反映体内其他重要器官的血管功能状况。
在原发性高血压病的早期，眼底往往正常，并可维持相当时间。当血压波动增加到一定高度时，视网膜动脉可出现暂时性的可逆的功能性收缩，管径普遍变细，反光带狭窄，动静脉的比例小于2∶3。动脉呈现局限性痉挛性收缩。随着血压恢复正常，上述改变可告消失；但高血压如持续一段时期，则发生器质性的硬化改变。
眼底高血压性动脉硬化一旦形成后，永不消退。其特征为：
❶动脉反光带增宽，颜色变淡，管壁中层增厚和玻璃样变性，使管壁透明度减低，血柱由正常的红色变为黄红色。当动脉反光带增宽而呈现铜丝状反射时称为铜丝动脉。当红色血柱全被不透明的管壁所掩盖，使后者呈银丝样的白色反光时称为银丝动脉。
❷在视网膜动静脉交叉处，因为动脉管壁的透明度减低，早期使动脉两侧的静脉似蒙上一层薄纱，使静脉血柱在到达动脉血柱之前，静脉血柱变成尖细，其尖端面向动脉称为削尖现象。在交叉处的远端静脉肿胀并可有偏向移位。在大枝动静脉交叉处，静脉可呈“S”形或“Z”形弯曲。静脉跨越于动脉之上，则静脉可呈现隆起变细及移位现象。在动静脉交叉处出现明显静脉被压迫现象称为Gunn征；出现明显的静脉走向偏转者称为Salus征。
❸动脉硬化，管壁增厚，管腔狭窄且不规则。
❹血管纡曲及血管旁白鞘形成，严重时可发生视网膜动脉或静脉阻塞。(彩图52)
动脉反光增宽及动静脉交叉征是诊断动脉硬化时较易辨认和可靠的根据，而血管白鞘，黄斑螺旋状小血管纡曲及银丝动脉均属少见。据此高血压性视网膜动脉硬化可分为三度：
轻度：小动脉反光轻度增宽，近交叉处静脉稍细，可见度减低。
中度：小动脉呈铜丝状，近交叉处静脉变尖，几乎完全被遮断，远端轻度充盈。
重度：小动脉呈银丝状，近交叉处静脉完全被遮断，远端充盈纡曲加重。
当高血压病继续发展，血压持续升高时间愈长，硬化也愈明显。在这过程中，偶然会出现细小的视网膜出血或“渗出”物。在晚期或严重病例，当血压进一步急骤升高，则可发生视网膜病变。在晚期或恶性高血压病人常伴有视乳头水肿，称为高血压性视乳头视网膜病变。个别尚可发生渗出性视网膜脱离。
长期或严重高血压患者的视网膜上不仅具有血管本身形态的各种改变，而且由于毛细管功能障碍，产生种种视网膜病变，诸如出血、水肿、“软性”或“硬性”渗出物等，称之为高血压性视网膜病变。因为它往往能反映出身体其他重要器官，特别是大脑，心脏和肾脏的血管功能状态，故具有重要的临床意义。(彩图53)
高血压性视网膜病变眼底表现为动脉显著狭窄，相应动静脉管径之比为1:2或1:3，或同时有不同程度的动脉硬化。在视乳头周围4～6PD范围内，视网膜发生水肿，失去正常的透明度，呈灰或灰白色条纹状，尤以视乳头附近为为显著。视网膜出血斑多数位于浅层，呈线条状、火焰状或放射状；少数位于深层，呈圆形或不规则形。棉絮状白斑或称“软性”渗出斑，位于视网膜浅层，为边界模糊形状不规则的白斑或灰白斑，一般为1/4～1/2PD大小，代表纤维层缺血性坏死，该处断裂的神经纤维呈结节状肿胀，称为细胞样小体。“硬性”渗出斑是视网膜组织因长期慢性缺氧而产生变性的结果，在视网膜深层，尤其是外丛状层呈囊状间隙，内含脂质，透明蛋白、纤维素等玻璃样物质，有时也可充满含脂质的吞噬细胞（或称为泡沫细胞）。在黄斑中心凹处，沉积在放线状的Henle氏纤维层的硬性渗出物，形成典型的星芒状或扇形排列。恶性高血压病人可出现视乳头视网膜病变，其视乳头水肿往往高达几个屈光度，有的病例颅内压并不太高，故视乳头血循环障碍是其重要病因。
在高血压性视网膜病变的早期，荧光素血管造影可见视网膜动脉及毛细血管都狭窄，环绕毛细血管缺血区，可见扩张纡曲的毛细血管及微血管瘤。有视乳头水肿时，附近视网膜荧光渗漏比视乳头本身还多。脉络膜血管不规则显影，充盈延缓。
高血压眼底改变的分级，以往采用Keith和Wagener提出的四级分类法：Ⅰ级，动脉轻度痉挛，病人常无主觉症状。Ⅱ级，小动脉有硬化征，有动静脉交叉压迫征，血压持续偏高，心肾功能尚好。Ⅲ级，为高血压性视网膜病变有显著动脉硬化及渗出和出血等。血压持续很高，有心肾损害。Ⅳ级，为Ⅲ级血管性改变和视网膜变化的基础上发生视乳头水肿。亦可将视网膜动脉硬化单独分级（见前），而对视网膜动脉痉挛，视网膜病变及视乳头视网膜病变另行诊断。
继发性高血压中，以肾脏病引起的眼底变化最为多见。急性肾小球肾炎伴有高血压时，眼底可出现小动脉痉挛、视网膜水肿、出血、棉絮状渗出斑，甚至视乳头水肿等变化。慢性肾小球肾炎和慢性肾盂肾炎，如血压持续升高，可出现各种高血压性视网膜病变，以及由于贫血造成的眼底变化。肾动脉狭窄引起的高血压，如缺乏必要的诊断手段，常被误认为是急进型高血压症，在眼底出现严重的相应变化。
妊娠高血压综合征中高血压发展很快，眼底表现小动脉痉挛、棉絮状渗出及出血，如出现视乳头水肿，提示中枢神经系统已发生严重损害，随时可发生抽搐和昏迷。
各种原因造成的高血压眼底变化，主要应针对病因进行治疗，也可用菸酸、地巴唑、维生素B、C、芦丁及碘剂等辅助治疗。眼底变化大多可在血压控制后恢复正常，但也可能遗留小动脉硬化、血管旁鞘、网膜上的硬性渗出物、视乳头继发性萎缩等变化。