髌骨外伤性脱位与半脱位

此伤在运动员中不少见。因多同时合并其他膝伤，故易被忽略。
髌骨是维持膝关节稳定的重要因素，特别是当膝半蹲时，侧副韧带及交叉韧带松弛，靠髌骨来防止膝过度的内外翻及胫股关节间的前后错动。这一作用是通过髌骨的特殊形状（中间有嵴呈楔形）、股四头肌的有力收缩及关节囊和支持带的紧张来实现的。凡以上结构有异常即易引起髌脱位。常见的异常有：
❶异常髌骨，如厚髌骨、小髌骨、指甲髌骨、WibergⅢ型髌骨等。
❷股骨外髁嵴低平。
❸膝内外翻或胫骨外旋畸形。
❹高位髌骨。
❺膝关节囊及韧带松弛或髂胫束挛缩。但在运动员中，髌脱位与半脱位的发生多与解剖异常关系不大，而与外力作用密切有关。
直接外力，如摔倒跪地、髌骨被踢被撞等，多产生半脱位。间接外力，主要是膝扭伤。膝内翻或外翻扭转时，由于改变了股四头肌、髌骨与胫骨结节间的力线关系，加上股四头肌的突然收缩最易引起髌脱位。外翻位受伤最多，产生外侧脱位与半脱位，有时引起髌骨的侧立脱位。以上两种损伤机理在运动员中较多见。

图1 髌骨脱位与半脱位可产生髌骨和股骨切线骨折

除前述解剖结构的异常外，脱位即刻或脱位后还可伴发以下各种病理改变：
❶髌脱位合并髌骨或股骨的切线骨软骨骨折，占5～8.4% (Rorabeck,1976)。髌骨向外侧半脱位易伤髌骨的外侧关节面及股骨外髁关节面，如果是髌骨全脱位，在肌肉反射性收缩使髌骨复位的过程中，又可损伤髌骨的内下关节面(见图1)。
❷髌骨内缘撕脱骨折占30%，系髌骨向外脱位时股内侧肌突然收缩和支持带牵扯所致(见图2)。
❸髌骨脱位后，如不及时正确处理，可转变成反复性或习惯性髌脱位，久之必>然产生髌股关节病和关节周围软组织的松弛或挛缩，这些变化在治疗时都应考虑。

图2 髌脱位引起撕脱骨折

伤时有髌骨错动或脱位感，关节穿刺为血性含油滴的积液常间接说明有髌骨脱位。髌骨轴位片(屈膝至140°位投照)显示髌骨半脱位。Ⅲ型髌骨，有骨软骨骨折，或有髌内缘撕脱骨折等都可助确诊。诊断时还应注意各种解剖变异。
单纯外伤性脱位，如无解剖变异，石膏固定4周即可。合并其他损伤的脱位，应早期手术。骨软骨骨折碎片小者可以切除。较大的整片骨折应复位固定。髌缘撕脱骨片应予切除，最好同时行股四头肌内侧头髌前外移术以防再脱位(见图3)。复发性或习惯性脱位，手术方法很多，如股四头肌内侧头外移术胫骨结节内移术，半腱肌肌腱髌骨内拉术，股骨截骨术，甚至髌骨切除等。应根据年龄、病理等具体情况选择。
加强股四头肌训练是预防的最好方法。

图3 股内侧头髌前移位术