骶前肿瘤

骶前肿瘤为位于骶前间隙内肿物的统称。骶前间隙前壁为直肠，后壁为骶尾骨，上界为腹膜反折，下界为肛提肌和尾骨肌，两侧为髂部血管和输尿管（见图）。
分类 骶前肿瘤可分为先天性、炎症性、神经原性、骨性和其他性质五类。按统计材料分

骶前间隙

析，先天性占55～81%，炎症性占5%，神经原性占5～10%，骨性占5～10%，其他性质占5～25%。本文主要讨论先天性肿瘤，包括骶前囊肿 (表皮样囊肿、皮样囊肿、粘液囊肿)，脊索瘤和良、恶性畸胎瘤，其他如骶前脑膜膨出和直肠重复等，均极罕见。炎症性疾病包括异物肉芽肿、慢性骨髓炎、位于骶前的肛周或直肠周围脓肿及慢性炎性肉芽肿，神经原性肿瘤包括神经纤维瘤、神经纤维肉瘤、神经节细胞瘤。骨性肿瘤包括骨肉瘤、Ewing瘤、软骨瘤、软骨肉瘤及巨细胞瘤。其他性质包括转移癌、平滑肌肉瘤、血管内皮瘤或肉瘤、盆腔器官和软组织肿瘤。骶前区是胚胎组织会合的部位，肿瘤的发生是复杂的。骶前皮样囊肿、骶前畸胎瘤和脊索瘤的发生为胚胎发育缺陷所致。真性皮样囊肿是外胚层衍化而来，伴有复层鳞状上皮，有时有皮脂腺和头发，囊内通常充满皮脂样物质。畸胎瘤是由三个胚层衍化而来，肿瘤直径2～20cm，切面有多个囊腔，由小梁隔开，含有大量灰色液体、皮脂分泌物、毛发、牙齿及骨组织，有具有典型纤毛的呼吸道上皮、粘液腺和肠道平滑肌，除心肌和胎盘组织外，各系统组织均可见到。继发感染后可形成脓肿，脓肿破溃后常形成瘘管。皮样囊肿和畸胎瘤均可发生恶变。脊索瘤系来自脊索残迹，可侵犯骶骨，属局部恶性。
临床表现 为坐位时痛，臀部摔伤后，症状持续不好转。一般于肿瘤较大时才被注意。女性病人妊娠过程可因骶前肿物的存在而受到影响，有时肿物在分娩或产后才被发现。肛口后方呈漏斗状凹陷，常为骶前囊肿的特点，此凹陷与瘘口不易区别。皮样囊肿通常见于年轻女性，囊肿发生感染后可引起疼痛，若形成脓肿并继而破溃，可有自骶前通向肛门的窦道。畸胎瘤常见于婴幼儿，儿童及成年人较少见。骶前畸胎瘤常有膀胱、直肠受压症状，或有会阴部膨隆。畸胎瘤于生后一个月内手术者多为良性，4个月内者恶性占7%,4个月以后则恶性占25～66%。由于骶前畸胎瘤较骶尾部畸胎瘤难以发现，故前者恶性比例较高。发病率女性高于男性，约为3～4:1，可能与胚胎期卵巢分化(第10周)较睾丸分化晚(第7周)有关。直肠指检在直肠骶骨间隙可扪及肿物，感染时有压痛，有窦道者可在窦道口或排出液内见到毛发，X线平片可显示骶前有软组织阴影，如有钙化、牙齿或骨质影更有助于诊断，此时应作钡灌肠检查，以确定直肠后占位性病变。脊索瘤最初症状为持续性疼痛，压迫直肠后可有便秘。若肿瘤生长破坏骶骨并累及骶神经 可造成步行困难、大小便失禁、不能勃起等运动、感觉神经障碍。直肠指诊于骶前中部可扪及硬如橡皮的肿物，无压痛，侵犯直肠后则不易与直肠癌相鉴别。X线检查可见骶骨破坏、骨质稀疏及钙化，骶前肿瘤性质的最终确定有赖于病理检查。
治疗 以手术切除为主，手术径路多取骶尾部切口。病人取俯卧位，由骶骨至尾骨尖作纵行切口，或以尾骨尖为中心作横形或弧形切口，切除尾骨，将直肠钝性向前推开。此种切口，显露较好，切除骶前囊肿多无困难，术后骶前放置引流管。肿瘤延伸超过骶岬时，常需采用经腹、骶部联合切口，才能显露良好，完整切除肿瘤。脊索瘤应先取组织作活检，确诊后手术切除第4、5、6骶骨，保留第3骶神经，以维持膀胱及直肠功能。若肿瘤较大，应由外科、神经科和骨科共同手术。脊索瘤属恶性，术后应作放射治疗。骶前良性肿瘤切除完全者，预后良好。畸胎瘤恶变或畸胎癌预后差。脊索瘤生长缓慢，很少转移，但手术切除很难彻底，术后局部易复发，故预后差，平均术后生存期约4年。