骨盆部战伤

骨盆部战伤包括骨盆骨折，臀部及会阴部软组织、盆腔内脏器及外生殖器伤。火器性骨盆部损伤在运动战时发生率较阵地战为高，弹片伤多于枪弹伤，且多属盲管伤。非火器性骨盆部伤多因工事倒塌引起，少数为刺伤，冲击伤亦较常见。骨盆部战伤通常均有骨盆骨折。火器伤和软组织撕裂伤引起开放性骨折。挫压伤常引起闭合性骨折，但如骨折端与肠腔或阴道相通，则成为开放性骨折。骨盆部战伤并发内脏损伤的原因主要有： 弹片或枪弹直接损伤； 骨折端刺伤； 骨折移位和软组织牵引造成内脏撕裂； 气浪冲击等。
临床特点 盆腔内富有大血管和膀胱、直肠等脏器，骨盆部战伤多为重伤，出血多、休克重、并发伤多、死亡率高和后遗症多而严重等特点。骨盆部血供主要来自髂内、外血管及肠系膜下血管的分支。这些血管互相吻合，形成丰富的侧支循环。血管紧贴盆壁，除被投射物直接损伤外，多由于骨折移位撕裂血管，尤其撕裂髂内、闭孔、阴部内及臀上等血管。故骨盆部战伤常有大量出血，且止血较困难。盆腔脏器伤多为多发伤，小肠、乙状结肠、肛管、膀胱和尿道伤较常见。输尿管损伤机会较少，但发生率仍比平时为高。开放性骨盆伤和肠道合并伤有大量细菌污染，积存在间隙内的巨大血肿又为感染提供了有利条件，间隙内常发生蜂窝织炎。病原菌多为革兰阴性杆菌和厌氧菌。如有泌尿系损伤，外渗的尿液可加速组织坏死，由于伤道深而狭窄，引流不畅，感染往往十分广泛和严重。骨盆战伤死亡率高，早期多死于出血性休克，少数死于脂肪栓塞。后期多死于感染，如中毒性休克、败血症等。
常见骨盆部战伤后遗症是骨盆畸形。肠瘘、直肠膀胱瘘、膀胱阴道瘘、阴道直肠瘘、尿道直肠瘘、尿道阴道瘘、尿道皮肤瘘、尿道狭窄、尿失禁、大便失禁、阳萎、阴茎畸形、阴道狭窄及闭锁等均较常见。这些后遗症往往使伤员丧失劳动力。有些后遗症的治疗很困难，但如早期处理得当，一定程度上也可能防止或减轻。
诊断 骨盆骨折及软组织伤的诊断不难，但要确定腹腔、盆腔脏器伤或大血管伤的存在及估计失血量却较困难。骨盆部火器伤多为盲管伤，单凭伤道口难以判断伤道径路。此外，骨盆部战伤常为多发性损伤，临床症状有时互相混淆，容易漏诊。在检诊中，对火器伤应检查腹部、骨盆及会阴部，非火器伤要注意其他部位合并伤。骨盆骨折常有骨盆畸形，骨折移位，耻骨联合处有时可扪到裂隙。骨盆挤压与分离试验常为阳性，即从前后或左右挤压或分离骨盆时可产生疼痛。开放伤时注意观察有无粪便或尿液从伤道溢出。下腹部膨胀，边缘整齐，扣之实响，压之有尿意，多为膨胀的膀胱； 若边界不清，则多为血肿或尿外渗。尿道口流血，会阴阴囊淤血并有尿外渗征象者多为尿道伤。骨盆部战伤应常规作直肠指检，注意直肠肛管是否完整，有无出血及直肠周围血肿；骨折时可摸到骨折端或裂隙，并有压痛。如发现前列腺移位，多有后尿道损伤。直肠肛门内如有稀薄的血性液体流出，多有尿瘘存在。女性还应作阴道检查，以明确有无生殖道损伤，膀胱阴道瘘和阴道直肠瘘等。疑有尿道或膀胱损伤，应进行导尿检查。导尿管如能顺利置入膀胱，导出尿少或有血尿多为膀胱损伤。若导尿管置入困难，尿道口流血，则尿道损伤的可能性大。应作X线照片，如有指征，可作膀胱造影或尿道造影检查。对疑有腹腔脏器损伤者可行腹腔穿刺，必要时行腹腔灌洗。重度休克，经补充血容量未能改善，或改善后当输血速度减缓，休克又复加重，骨盆部发现巨大血肿时应考虑大血管伤。必要时可行血管造影，确定损伤血管。
治疗 骨盆部战伤的现场急救包括包扎止血，用三角巾或多头带环形固定骨折和给予止痛药等。后送时仰卧位，膝部垫高。因盆腔和腹膜后大量出血血压不稳者，可用抗休克裤加压暂时止血后送。团救护所补充或纠正包扎和固定； 对活动性出血用填塞法止血； 尿潴留时导尿并留置尿管，如不成功可改作耻骨上膀胱穿刺排尿； 注射大剂量广谱抗生素。休克伤员积极进行抗休克，及时后送到一线医院或通过空运直接送二线专科医院。
早期治疗： 补充血容量，积极抗休克； 髂总和髂外动脉损伤应予修复，髂内动脉及其分支损伤或难辨出血部位、出血不止时可结扎髂内动脉，或向出血动脉远端注入自体凝血块15ml或明胶海绵栓塞动脉止血； 疑有腹腔脏器损伤时尽早行剖腹探查； 充分引流。